Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат

ФБОУ «ОмГМУ» МЗ РФ

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Коржук Михаил Сергеевич

Преподаватель: к.м.н., доцент

Папулов Владимир Григорьевич

Учебная история болезни

больного Иванова Ивана Ивановича

Куратор: Абрамова А.А.

студентка лечебного факультета

426 группы                                                            

Омск - 2020г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Иванов Иван Иванович

Возраст: 40 лет (01.01.1980)

Место жительства: г. Омск, ул. Кирова 24, кв 77

Место работы: электрик

Дата и время поступления: 17.07.2020 16:30

Дата начала курации: 20.07.2020

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат

Диагноз клинический:

 а) основной: Острый аппендицит

б) осложнения основного: Аппендикулярный инфильтрат

в) сопутствующий: нет

Дата выписки: 31.07.2020

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 3 С,  общая слабость, сухость во рту.

Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное, носовых кровотечений нет. Кашель отсутствует, мокрота не выделяется; кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке отсутствуют. Жалоб на удушье и одышку нет.

Сердечно-сосудистая система: Жалоб на боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение пульсаций нет. Удушья, кровохарканья нет.

Система органов пищеварения: Аппетит снижен, насыщаемость обычная. Ощущение сухости во рту. Количество выпиваемой жидкости – 1-2 литра. Жалоб на изменение вкуса, слюнотечение, запах изо рта не предъявляет. Глотание и прохождение пищи безболезненное, не затруднено. Отрыжки, изжоги, рвоты, тошноты нет.

Жалоб на вздутие живота нет. Стул регулярный, через день, самостоятельный. Кал оформленный, без наличия патологических примесей. Тенезмов, жжения, боли и зуда в заднем проходе нет.

Система мочевыделения: Боли в поясничной области отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Неприятных ощущений, жжения, боли при мочеиспускании нет.

Частота мочеиспускания: 3-4 раза в сутки. Цвет соломенный, моча прозрачная.

Опорно-двигательная система: Боль в мышцах, костях, суставах отсутствует. Движение в суставах полные.

Эндокринная система: Нарушений веса, изменения кожи и волосяного покрова не выявлено.

Нервно-психическая сфера: Пациент спокоен.  Легко вступает в контакт, общителен. Память и внимание сохранены. Сон спокойный. Головная боль отсутствует. Жалоб на судороги и потерю чувствительности в конечностях нет.

Органы чувств: Изменений зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса нет

III. Анамнез заболевания

Заболел остро, утром 14.07.2020, когда на фоне полного здоровья ощутил боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации. К вечеру боль переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 15.07.2020 повысилась температура тела до 39 С, болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась, появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. Выпил таблетку спазмолитика (Но-шпа), улучшения не наблюдалось. 16.07.2020. боль в правой подвздошной области, слабость, чувство недомогания, тошнота сохранялись, температура тела опустилась до 37,6 С. 17.07.2020 отмечает уменьшение боли в правой подвздошной области, температура  снизилась до 37,5 С, сохранялся легкий озноб и чувство недомогания. В связи с этим больной вызвал бригаду СМП, после осмотра врача был доставлен в хирургическое отделение ГКБ №1 с диагнозом: “Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс”.