Острый катаральный аппендицит

Тульский государственный университет

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

по общей хирургии

Заключительный клинический диагноз:

Основной диагноз: Острый катаральный аппендицит

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Медицинские мероприятия: ЭТН, Аппендэктомия 15.05.2022

                                                 Паспортная часть

1. ФИО:
2. Возраст: 11.03.1973 (49 лет)
3. Пол: женский
4. Профессия/должность, место работы: не работает
5. Место постоянного жительства
6. Дата поступления в стационар: 15.05.2022 г, 18:30.
7. Доставлена в стационар бригадой СМП по экстренным показаниям.
8. Время от начала заболевания: госпитализирована через 3,5 часа от начала заболевания.
9. Диагноз направившего учреждения: Острый холецистит
10. Диагноз заключительный клинический:

Основной диагноз: Острый катаральный аппендицит.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

1. Медицинские мероприятия (Операция):

1. Дата курации: с 17.05.22 по 20.05.22

                        Жалобы при поступлении

Больная предъявляла жалобы на острые постоянные боли в правой подвздошной области. Боли не иррадиировали. Отмечала тошноту, повышение температуры тела до 37,2 ℃.

                                      Anamnesis morbi

Считает себя больной с 15.04.2022, 15:00, когда впервые почувствовала тошноту, изжогу, постепенно нарастающие боли в эпигастральной области, которые связывает с обильным приемом пищи. В связи с усилением и распространением боли в правую подвздошную область была вызвана скорая медицинская помощь. В этот же день 15.04.2022 в 18:30 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение №2 ТГКБСМП с диагнозом острый холецистит.

                                      Anamnesis vitae

       1.Социальный анамнез

Бытовой анамнез: родилась в 1973 году в городе N, в полной семье, вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия были благоприятными, получала полноценное и регулярное питание. В школу пошла в 7 лет, учеба давалась легко. Образование среднее специальное, окончила Тульское училище строительства и отраслевых технологий.

Семейное положение: замужем, есть дочь, 29 лет.

Трудовой анамнез: Начала трудовую жизнь с 19 лет. На протяжении жизни работала менеджером по контролю качества в ООО «Квинта-мебель». На данный момент не работает. Контакта с профессиональными вредностями не имела.

Половой анамнез: Менструации появились в 12 лет, регулярные, продолжительностью 5 дней. Имела две беременности: первая – протекала благополучно, родила дочку; вторая закончилась абортом. Менопауза наступила в 46 лет, климактерические симптомы выражены незначительно.

Семейный анамнез и наследственность: у матери рассеянный склероз, у отца болезнь Бехтерева. Наследственных заболеваний у родственников нет.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Токсикоманией не страдает.

1. Медицинский анамнез

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Хронические заболевания – остеохондроз шейного отдела позвоночника. Инвалидности нет.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекции отрицает. За пределы региона в течение последних 6 месяцев не выезжала.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Лекарственный анамнез: непереносимость витаминов группы В, проявляется крапивницей.

                   Настоящее состояние больного (Status praesens)

                                    Общий (наружный) осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести.

Температура тела: 36,8 ℃.

Сознание: ясное.

Интеллект: развит.