Острый аппендицит

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: П. А. И.

2. Возраст: 7 лет

3. Поступила: 13.02.18 11:30

4. Выбыла: 21.02.18 09:00

5. Количество проведенных койко-дней: 8

6. Начало курации: 19.02.18

7. Пол: женский

8. Адрес: г. Саранск

9. Посещает: школу

10. Диагноз:

а) при направлении: Острый аппендицит?

б) при поступлении: Острый аппендицит?

в) клинический: Острый аппендицит

11. Диагноз заключительный:

а) основной: Острый флегмонозный аппендицит

б) осложнение основного: -

в) сопутствующие заболевания: -

12. Дата, время проведения и название операции: 13.02.18 16:40-17:15 Лапароскопическая аппендектомия

13. Метод обезболивания:

14. Послеоперационные осложнения: -

15. Исход болезни: выздоровление

II. Жалобы

При поступлении: предъявляет жалобы на постоянные острые боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей. Последний стул 12.02.18 около 19:00, кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечались).

На момент курации: активных жалоб не предъявляет

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больным пациентку бабушка ребенка считает с 13.02.2018 примерно с 7:00 во время сбора в школу, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота; матерью было принято решение оставить ребенка дома с бабушкой; затем отмечалось повышение температуры до 37,4-37,6 С, появилась рвота, самостоятельно не лечились. В 11:10 была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в Детскую республиканскую больницу №1 с диагнозом – острый аппендицит?. В приемном отделении пациентка была осмотрена дежурным хирургом и была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит?».

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Антенатальный период: рождена от 1 беременности, 1 родов. Течение беременности без особенностей. Условия быта и труда в период беременности удовлетворительные. Питание во время беременности полноценное, регулярное. 
Перинатальный анамнез: роды физиологические, на сроке 40 недель. Вес при рождении 3600 г, рост 56 см, оценка по шкале Апгар 8/9. 
Постнатальный период: пуповинный остаток отпал на 5 сутки, заживание пупочной ранки без особенностей. Кожные покровы чистые. Физиологическая желтуха появилась на 5 день после рождения, длительность – 8 дней. Врожденных пороков развития не обнаружено. Первое прикладывание к груди – через 15 минут после рождения. Грудное вскармливание до 12 месяцев. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. 
Перенесенные заболевания: ветряная оспа (5 лет, легкое течение, без осложнений), ОРВИ (крайний эпизод – 4.10.17 – 12.10.17, среднетяжелое течение, без осложнений). 
Профилактические прививки: выполняются вовремя согласно Национального календаря профилактических прививок, поствакцинальные осложнения не наблюдаются. 
Аллергологический анамнез: экссудативный диатез, нейродермит, крапивницу, бронхиальную астму и другие заболевания с аллергологическим статусом не отмечает. Аллергия на пищевые продукты и лекарственные препараты ранее не отмечалась. Переливание крови, её компонентов, кровезаменителей ранее не проводилось. 
Группа крови и резус-фактор: I (0), резус положительный. 
Семейный анамнез: возраст матери – 30 года, возраст отца – 36 лет. Курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических веществ у себя и у членов семьи отрицает. Хронические, наследственные, злокачественные опухолевые, профессиональные заболевания не отмечаются. Является единственным ребенком в семье. 
Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-комнатной квартире втроем. Посещает школу (1 класс). Режим дня без особенностей. Питание регулярное, рациональное, полноценное. Контакт с инфекционными больными за последние 3 месяца не отмечает.