Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии

Зав.кафедрой: профессор Магжанова Р.В.

Преподаватель: ассистент Сафиуллина Е. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Л.В.С.

Диагноз:

Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести

Куратор: студентка группы П-416а

Канбекова Диана Айратовна

Уфа-2020

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество: Лазерева Виктория Сергеевна
2. Возраст (год, месяц, дата рождения): 15.01.2006(14 лет)
3. Пол. женский
4. Место жительства: г.Уфа,ул.Авроры 1,кВ.75

 5. Место работы. Учится в школе
6. Дата, время поступления в клинику. 01.05.20 11:20
7. Поступила в экстренным порядке.
10. Диагноз:
а) направившего лечебного учреждения.
Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести
б) при поступлении в клинику:

Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести
в) клинический:
основное заболевание:
Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести
13. Операций: нет.
14. Осложнений:нет

15.Сопутствующих заболеваний:нет.

II. ЖАЛОБЫ:

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.

        
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi):

В конце апреля самостоятельно удалила клеща с левого предплечья. Около недели назад заметила покраснение, которое к 30.04.20  увеличилось и приняло кольцевидную форму. Осмотрена в консультационном кабинете 30.04.20 ИКБ №4 (рекомендована госпитализация ).

IV.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Начало заболевания связывает с прогулкой в лесу, где была укущена клещём.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae):
Пациентка родилась в городе Уфа, в 2006 году первым ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала.

Перенесённые в детстве заболевания: простудные.  Условия жизни пациентки удовлетворительные: проживает в квартире.

Наследственные заболевания отсутствуют.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: 

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Общее состояние средней тяжести. Положение активное, телосложение нормостеническое. Сознание ясное, выражение лица обычное. 
Рост 165 см. Вес 50 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожные покровы: бледно розового цвета. На левом предплечье располагается кольцевидная эритема. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов,  нет. Небольшая отёчность в области левого предплечья. Лимфатические узлы: поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены,  при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Слизистые оболочки: розовые, изъязвлений нет.

Волосы и ногти: темно- коричневые волосы, деформаций ногтей нет.
Подкожная клетчатка: развитие-умеренное. Отеков нет.
Мышцы. Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме мышцы безболезненны при пальпации.
Кости. Деформаций костей скелета нет.
Суставы. Не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над
суставами не изменена.

Система органов дыхания(осмотр):

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.