Инфекционный эндокардит, острое течение

История болезни (учебная)

I. Паспортная часть

Ф.И.О. больного  Мартынов Иван Николаевич

Возраст  32 лет  (27.02.1990)

Место жительства  город Рубцовск, улица Тракторная 53-12

Место работы, профессия  Менеджер  ОООДНС Ритейл

Дата обращения:  20.03.2022г

II. Субъективное обследование:

Жалобы при поступлении Жалобы на одышку в покое, сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость, изменение цвета мочи.

Анамнез заболевания. 3 недели назад лечился у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5 дней принимал Амоксициллин, однако через 1-2 недели состояние повторно ухудшилось, слабость, одышка в покое, ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных цифр (от 37,7°С до39,5°С).Снижение количества мочи с изменением цвета. Похудел за это время на 5 кг.

Анамнез жизни

Краткие биографические данные. Родился в Рубцовске, в полной семье, единственный  ребенок. Образование высшее. Срочную службу в армии не проходил, категория годности «Д» (порок сердца).

Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.

Трудовой анамнез: начал работать в 25 лет. В настоящий момент работает менеджером. Условия и режим труда – психоэмоциональное и физическое напряжение.

Бытовой анамнез: проживает в 1 комнатной благоустроенной квартире.

Питание: питается 3 раза/день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве.

Вредные привычки: курение в течение 7 лет, 2-3 сигареты в день. ИК 1,05.

Перенесенные заболевания в детстве: ОРВИ, ОРЛ.

Во взрослом возрасте перенес: ОРВИ.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит – отрицает.

Операций, переливание крови и её компонентов не было.

Парентеральное введение ЛП в последние 6 месяцев – отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергию отрицает.

Наследственность: отец – артериальная гипертензия. Мать – СД.

Страховой анамнез – за последний год листком нетрудоспособности не пользовался.

Количество мочеиспусканий 14, количество мочи ~0.5литра.

III. Объективное обследование больного

Общий осмотр

Общее состояние  тяжелое.

Сознание  ясное.

Положение  активное.

Выражение лица  уставшее.

Осанка  прямая.

Походка  медленная.

Конституция  нормостеническая.

Развитие подкожно - жировой клетчатки  умеренно развита, распределена равномерно. Складка мягких тканей на груди, брюшной стенке, спине, внутренней поверхности плеча, внутренней поверхности бедра ~ 1-2 см.

Рост  180 см, вес 73 кг. ИМТ – 22,5

to   39,1  С

Состояние кожных покровов

Цвет  бледные, на ощупь горячие.

Чистота  На коже голеней отмечаются мелкоточечные геморрагические высыпания.

Влажность  гипергидроз.

Тургор  достаточный.

Состояние слизистых оболочек  слизистые конъюнктив розовые, блестящие, без налета, петехии. Слизистая преддверия рта, щек розовая, блестящая, без налета, петехии. На спинке языка беловатый налет, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Склеры молочно-белого цвета, поверхность гладкая, сосуды не изменены.

Волосы Дистрофии волос не выявлено, аллопеции не выявлено.

Ногти  гладкие, ровные, без признаков видоизменения, кровоизлияния в виде темно-красных полос у оснований ногтей, капиллярный пульс.

Периферические лимфоузлы  Визуально лимфоузлы не обнаружены. При пальпации затылочные, задние и передние шейные, поднижнечелюстные, подбородочные, надключичные лимфоузлы не обнаружены. При пальпации подключичные, переднегрудные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не обнаружены. При пальпации паховые, бедренные и подколенные узлы не обнаружены.