Острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав.кафедрой, д.м.н. профессор Матиевская Н.В.

Старший преподаватель, к.м.н. Парфенчик И. В.

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Зеневич Полина Романовна

Дата рождения: 10.08.2021

Адрес: г. Гродно, ул. Поповича 52-21

Место учёбы: не организован

Дата поступления: 09.10.2022 (время: 22.00)

Клинический диагноз:

Основной: о. гастроэнтероколит инфекционной (предположительно бактериальной) этиологии, средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет

Куратор: Жиглинская Д.Н.

Время курации: 10.10.2022

ЖАЛОБЫ

На момент поступления мама ребенка предъявляла жалобы на жидкий стул зеленого цвета 6 раз, повышение температуры до 39,8 ℃, снижение аппетита у ребенка.

На момент курации (10.10) мать жалоб не предъявляет.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери, ребенок болен с 09.10.2022, в обед около 14 часов повысилась температура тела до 39 ℃, в связи с чем мать дала ребенку «Ибупрофен», после чего температура снизилась до 38,4 ℃, начался водянистый стул зеленоватого цвета (6 раз с начала заболевания), без патологических примесей, с ложными позывами к дефекации. К вечеру ребенок стал беспокойный, отмечено очередное повышение температуры тела до 39,8 ℃, в связи с чем была вызвана бригада СМП.

С данными жалобами была направлена бригадой СМП в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу.

В 22:00 09.10.2022 поступила в приемное отделение стационара, госпитализирована во 2 отделение.

Последний раз жидкий стул был в 2 ночи в отделении, после чего прекратился. В отделении ночью сразу после кормления смесью (350 мл) была однократная рвота.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: ОРИ 2 раза за год

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственные анамнез не отягощен

Хирургический операций не проводилось

Переливание крови не проводилось.

Привита по возрасту (вакцинации против гриппа не проводилась).

Covid-19 инфекцией не болела.

Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов с весом 2940, ростом 51         см. Грудное вскармливание до 1,5 мес, далее искусственно.

Жилищные условия. В настоящее время проживает в квартире (3 жилых комнат) с родителями, бабушкой и дедушкой. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое, регулярно проветриваемое, имеется достаточное естественное и искусственное освещение. Ребенок в комнате живет с родителями, обеспечен бельем, предметами ухода, игрушками и книгами. За ребенком ухаживают оба родителя.

Пребывание на воздухе и прогулки регулярные, около 4-5 часов в день. Социально адаптирована, детский сад не посещает.

Домашние животные отсутствуют.

ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Накануне заболевания употребляла в пищу овсяную молочную кашу, смесь NAN 3 OPTIKO. У членов семьи жалоб на состояние здоровья нет (клинически здоровы). За пределы РБ в течении 6 месяцев не выезжала.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует плачем со слезами.  Правильного телосложения. Масса тела – 11 кг, длина тела – 78 см. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени, контакту доступна. Т на момент осмотра 36,8 С. БР 1,0*1,0 на уровне костей черепа.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, эластичные, умеренной влажности, тургор удовлетворительный. Ногти правильной формы. Выпадения и ломкости волос нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, умеренной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Периферических отёков нет. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.

Зев: гиперемия задней стенки глотки.

 Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус нормальные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает. Костный скелет пропорциональный. Внешний вид суставов не изменён.