ИБС. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии и иммунологии с курсом ПО

Зав. кафедры: д.м.н., проф. Демко И.В.

Преподаватель: к.м.н., доц. Мосина В.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Пациент Р.

ДИАГНОЗ:

Основной: ИБС. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

Фоновый: Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4 (очень высокий). Дислипидемия.

Осложнение: ХСН IIБ ст. со сниженной ФВЛЖ (37% по Тейхольц)(III ФК по NYHA), декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Шкала CHA2DS2 VASC 3б. Шкала HAS-BLED 1б. Относительная митральная недостаточность 2 ст. (V – 32%, 10см2). Относительная недостаточность ТК 2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 46 мм рт ст.).

Сопутствующий: Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный поверхностный гастрит. Атеросклероз БЦА со стенозированием внутренней сонной артерии справа – 20%, слева – 20%, общей сонной артерии слева – 20%. Ожирение I ст. (ИМТ 31.1 кг/м2).

Выполнила:

студентка

Красноярск 2023г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: Пациент Р.

2. Пол: муж

3. Возраст: 45 лет, дата рождения 23.01.1978

4. Образование: Среднее

6. Профессия:

7. Место работы: ООО «Смайк»

8. Домашний адрес: Партизана-Железняка 40б кв 252

9. Дата поступления в клинику, кем направлен: 05.01.2023г по 19.01.2023г., СМП

10. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизм от 01.01.2023г., декомпенсация сердечной недостаточности.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Выраженную одышку при физической нагрузке и в положении лежа на спине, отечность нижних конечностей, чувство сердцебиения и перебоев в работе сердца в течение последних 4 дней, слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI)

Пациент длительное время отмечает проявления артериальной гипертензии с максимальными цифрами АД 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 120/80 мм.рт.ст. Регулярно никакую медикаментозную терапию не принимает, за медицинской помощью не обращался. Одышка беспокоит с начала декабря, с постепенным ухудшением состояния до появления одышки при незначительной физической нагрузке и в положении лежа на спине. Появление отеков на нижних конечностях. В настоящее время ухудшение состояния в течение 4-х дней – нарастание отеков нижних конечностей и усиление одышки. Вызвана СМП, зафиксировано повышение АД до 160/100 мм. рт.ст, выраженная одышка, по ЭКГ: ритм ФП с ЧСЖ 100-200/мин, rS V1-V4, ST на изолинии с (+)T. Состояние расценено как декомпенсация СН, доставлен в СоСМП ККБ, госпитализирован в отделение кардиологии №1 для стабилизации состояния и подготовки к кардиоверсии.

ЭхоКГ (05.01.2023г., при поступлении): Осмотр на на фоне НРС. Аорта плотная, створĸи АоК, МК уплотнены. Митральная недостаточность 2 ст. Дилатация ЛП, расширена полость ПП. Гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ. Соĸратительная способность миоĸарда ЛЖ снижена Диффузный гипоĸинез стеноĸ ЛЖ. Недостаточность ТК 2 ст. Легочная гипертензия. СДЛА 46 мм рт ст. Периĸардиального выпота нет. ФВЛЖ 43-44% (по Тейхольц). По УЗИ ОБП – жидкости в брюшной полости не обнаружено. Гепатомегалия. По УЗИ плевральных полостей – в правой плевральной полости жидкость, объемом около 400см3, в левой плевральной полости жидкость, объемом около 80см3.

После стабилизации гемодинамики и улучшении клиники СН, отсутствии тромбов в ушке ЛП и полости ЛП по данным ЧПЭхоКГ пациент 18.01.2023г. был переведен в ОАР№2 для проведения кардиоверсии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESISVITAE)

Родился 23.01.1978г. в г.Красноярске от первой беременности. Рос и развивался в соответствии с половозрастными характеристиками. Заболеваемость туберкулезом, ВИЧ, сифилисом отрицает, заболеваемость онкологическими и эндокринными заболеваниями также отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Живет один, в однокомнатной квартире, материально-бытовых трудностей не испытывает. Питается 2-3 раза в сутки.
Оперативные вмешательства: трепанация черепа в 1997г., операции по поводу травмы правого мениска в 2013г. и левого мениска в 2016г.