Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  (учебная)

Лечебное учреждение ФГБУЗ ЦМСЧ №58 ФМБА России

Отделение    кардиологическое 

ФИО пациента Капустин Анатолий Григорьевич

Возраст 75 лет

Дата поступления 12.05.2021 год

Медицинский диагноз пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Вид оперативного вмешательства (дата) НЕТ

Аллергические реакции НЕТ

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Субъективное обследование

Жалобы пациента:

Нехватка воздуха, давящие боли в груди при ходьбе и дыхании, одышка

Анамнез  болезни:

1.Когда началось в 2017 году..............................................................................................

2.Как началось. В 2017 году острый инфаркт миокарда

3.Как протекала болезнь. Постепенно. Направлен терапевтом на плановое лечение.

4.Проводимые исследования: ЭКГ, ЭХОКГ , биохимический анализ крови, плановая коронарография

5.Лечение и его эффективность: диувер 5 мг, Омез 20 мг бисапролол 10 мг, эликвис 5 мг . Лечение считает эффективным.

Объективное обследование

1.Сознание – ясное.

2.Положение в постели – активное.

3.Поведение – адекватное.

4. Выражение лица – обычное.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

1.Удовлетворение потребности дышать.

Насморк (нет)

Носовое дыхание (свободное)

Кашель (нет)

Дыхание (затрудненное, болезненное)

Тип дыхания (смешанное)

Характер дыхания (поверхностное)

ЧДД 15

Боли в области сердца (есть: давящие боли при ходьбе и дыхании)

Пульс с его характеристикой: 76 ударов, симметричный, ритмичный, полный, мягкий.

АД:  Правая рука 132/78

         Левая рука 133/78

Кожа конечностей (холодная)

Цвет кожных покровов (бледный)

Пульсация на тыле стопы есть

Требуется ли подача кислорода нет

Необходимое положение в постели  возвышенное изголовье

Необходимость дренажных положений, пикфлуометрии, пользование ингалятором, проветривание, мероприятий по профилактике застойной пневмонии) нет

2. Удовлетворение потребности есть.

Масса тела:    85 кг               Рост: 180 см                  ИМТ:   26,2 (избыточная масса тела)

Язык: влажный, чистый

Боли в животе: нет

Диспепсические расстройства: нет

Приём пищи (самостоятельный)

Жевание (не нарушено)

Глотание и прохождение пищи (не нарушено)

Режим питания: частично соблюдает диету и режим питания, предпочитает жирное, сладкое, иногда переедает.

В какой диете нуждается : Стол № 10 – пониженное содержание соли и белка, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих ЖКТ, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключают трудноперевариваемые блюда.

3. Удовлетворение потребности пить.

Жажда, сухость во рту: нет

Прием жидкости (достаточный, предпочитает компот и воду)

4.Удовлетворение потребности выделять.

Мочеиспускание не нарушено,  7-8 раз в сутки, цвет желтый.

Повышенная потливость, сухость кожных покровов, тургор, признаки обезвоживания, отёки:

Суточный диурез:         2100                                              Водный баланс:   1900

Дефекация: стул оформленный, мягкий, 1 раз в сутки

Способность самостоятельно пользоваться туалетом  да

5. Удовлетворение потребности двигаться.