История болезни больного фибрилляция предсердий

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующая кафедрой –

проф., д.м.н. Н.М. Козлова.

Преподаватель –

асс. Д.А. Степаненко.

История болезни

ШАН

Куратор – студентка

305 группы лечебного

факультета …

Иркутск

2019

Общие  сведения

1. ШАН
2. 42 года
3. Образование среднее техническое
4. Место работы: ГУ МВД России
5. Занимаемая должность – дежурный
6. Домашний адрес – Братск
7. Дата поступления – 5.03.19
8. Направительный диагноз: впервые диагностированная фибрилляция предсердий, EHRA IIа, CHA2DS2VASc 0б., HAS-BLED 0 б. Желудочковая экстрасистолия. Эпизоды АВ-блокады 2 степени. Умеренная относительная недостаточность АВ-клапанов.  

Осложнения: ХСН–I, ФК-1.

1. Заключительный диагноз: впервые диагностированная фибрилляция предсердий, EHRA IIа, CHA2DS2VASc 0б., HAS-BLED 0 б .Умеренная относительная недостаточность АВ-клапанов. Желудочковая экстрасистолия.

Осложнения: ХСН–I, ФК-1.

Жалобы

Жалобы при поступлении 5.03.2019: на сердцебиение, без четкой связи с физической и эмоциональной нагрузкой, перебои в работе сердца, ощущение замирания, одышку при ходьбе до 3 этажа, общую слабость.

Жалобы на момент курации 9.03.2019: на общую слабость.

Anamnesis morbi

У пациента впервые диагностирована фибрилляция предсердий 14.01.2019. Лечился стационарно в течение 10 дней, выписан без восстановления синусового ритма. Дома принимал назначенное лечение: варфарин 2+1/4 таб., бисопролол 2,5 мг, периндаприл 2,5 мг, длительность приема 4 недели, для достижения целевого МНО. Планово был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ему успешно проведена электрическая кардиоверсия 7.03.19 г.

Anamnesis vitae

Родился 3.03.1977 г в селе Тангуй Братского района. Рос и развивался согласно возрасту. Окончил 11 классов, учился на «хорошо» и «отлично».

Образование среднее техническое. Работает в ГУ МВД России в г. Братск, дежурный. Живет в благоустроенной квартире с семьей.

Курит с 14 лет, 4 сигареты в сутки. ИК=(4/20)*28=5,6. Выпивает с 18 лет по выходным и праздникам, предпочитает самогон в количестве 5-6 рюмок. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные ранее заболевания: ветрянка в детском дошкольном возрасте.

Травмы и операции отрицает. ВИЧ, гепатит, туберкулез, СД отрицает.

На данный момент пациент женат, 20 лет в браке, двое детей.

Служил в армии, участвовал в военных действиях, ранен не был.

Болезни ближайших родственников: у сестры - артериальная гипертония, у брата - недостаточность митрального клапана. Ранние случаи смерти в семье отрицает. Лекарственную и пищевую аллергию отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Общий осмотр больного на 05.03.2019

Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, пациент общителен, доброжелателен, телосложение правильное, нормостенического типа.

Вес тела – 80 кг, рост- 172 см. ИМТ=27,1. Объем талии 92 см.

Кожные покровы теплые, смуглые, депигментаций не выявлено. Тургор кожи и влажность нормальные, без шелушений. Сыпей, геморрагий не выявлено. Наружных опухолей, тофусов, капилляритов нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний, влажные.

Подкожно – жировой слой слабо развит: складка на животе - 0,8 см, на внутренней поверхности бедра 0,6 см, на внутренней поверхности плеча – 0,4 см, под лопаткой – 0,5 см. Отеков и пастозности нет. Подкожные вены малозаметны, жировиков и опухолей нет.