Фибрилляция предсердий
Автор: AnMeyb • Сентябрь 1, 2023 • История болезни • 3,641 Слов (15 Страниц) • 76 Просмотры
Зав. кафедрой – | |
Преподаватель – |
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: | ИБС. Q-образующий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, острый период от 02.09.2021, постинфарктный кардиосклероз |
Фоновое заболевание: | Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск 4 (очень высокий), ХСН 0 |
Осложнения основного заболевания: | Фибрилляция предсердий |
Куратор: студентка | ||
Группа: | ||
Дата курации: |
Оцениваемые разделы | Жалобы | Анамнез | Данныефизикального осмотра | Предварительный диагноз и план обследования | Клинический диагноз и его обоснование | Реферативная часть истории болезни | Лечение, его обоснование | Эпикриз |
Макс. количество баллов | 3 | 3 | 2 | 3 | 5 | 3 | 4 | 2 |
Количество баллов |
Суммарное количество баллов | _____________ | (максимальное кол-во – 25 минимальное кол-во -18) | |
_____________________ | |||
(Подпись преподавателя) |
2021г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Р.
Пол: женский
Возраст: 64 года
Дата поступления: 02.09.2021
Дата курации: 02.09.2021
Жалобы
На момент поступления: на сжимающие рецидивирующие боли за грудиной, длящиеся по 1-1,5 часа в течение последних трёх дней; боли не купируются нитроглицерином; также отмечает слабость и ощущение сердцебиения в покое.
На момент курации: на чувство слабости и ощущение сердцебиения в покое.
Anamnesis morbi
Со слов пациентки, последние 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда. За медицинской помощью по поводу указанных выше заболеваний обращалась. В момент приступов стенокардии принимала по 1 таблетке нитроглицерина под язык, также принимала по 100 мг кардиомагнила 1 раз в сутки, по 20 мг пропранолола 4 раза в сутки, по 10 мг розувастатина 1 раз в сутки. В течение последних 7 лет отмечает частое повышение артериального давления до 210/140 мм рт. ст. За медицинской помощью обращалась. Принимала по 10 мг эналаприла при повышенном артериальном давлении.
Настоящее ухудшение состояния наступило 3 дня назад, когда пациентка вновь почувствовала сжимающую рецидивирующую боль за грудиной, длившуюся по 1-1,5 часа. За медицинской помощью в течение трёх дней не обращалась, для купирования болей принимала по 10 таблеток нитроглицерина в день, ослабление болевых ощущений имело кратковременный характер.
Была госпитализирована в экстренном порядке во время очередного приступа.
Anamnesis vitae
Родилась в 1957 году в Москве. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.
До момента выхода на пенсию работала по профессии секретарём.
В течение последних 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда, последние 7 лет отмечает частое повышение артериального давления до 210/140 мм рт. ст.
Пороки сердца, тиреотоксикоз отрицает.
Аллергоанамнез не отягощён.
Гемотрансфузий не было.
Наследственность отягощена: мать умерла в возрасте 65 лет от инсульта, в течение жизни часто жаловалась на приступы повышения артериального давления и головные боли; отец часто жалуется на головные боли, перенёс два инфаркта.
...