Задачи по "Медицине"

Пациентка Р, 68 лет, наблюдается у терапевта участкового с диагнозом сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c 7.5%. Диспансерный прием: вес 89 кг, рост 164 см, ИМП 33,1 кг/м2, ОТ – 102 см, HbA1c 8.0%, гликемия натощак 8,0 ммоль/л, при самоконтроле натощак до 8,6 ммоль/л, через 2 часа после – до 12 ммоль/л, ЛПНП 3,2 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, СКФ 40 мл/мин/1,73кв.м (CKD-EPI), АД 150 и 95 мм рт ст, остальные исследования и результаты консультации – без патологии.

1. Сформулируйте диагноз. Напишите правила формулировки диагноза при СД в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ. Укажите последний год издания клинических рекомендаций.

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, индивидуальный уровень целевого HbA1c 7.5%, диабетическая нефропатия ХБП C3б (СКФ 40 мл/мин/1.73м2) хроническая нейропатия? Хроническая нейропатия? АГ 1 степени, 2 стадии, группа риска 3, целевой уровень АД 130-139 и 70-79 мм рт ст, ожирение 1 степени.
Правила формулировки диагноза: В диагнозе указывается тип сахарного диабета с целевым уровнем гликированного гемоглобина. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г. Понятие компенсации, субкомпенсации, декоменскации не указываются в диагнозе. Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. Год издания клинических рекомендаций – 2021.

2. Показания для консультации врачом-эндокринологом?

Для пациента с СД показания следующие: декомпенсация СД (гипо-гипергликемии в анамнезе, например), необходимость замены сахароснижающих препаратов по каким-либо причинам (невозможность получения старого препарата пациентом, появление противопоказаний для использования старого препарата, неэффективность старого препарата и т.д.), корректировка дозы препарата.

3. К какой группе здоровья относится пациент? Обоснуйте кто из врачей составляет план диспансерного наблюдения. Укажите нормативные документы. Заполните форму 030/у, составьте план диспансерного наблюдения при СД

Пациент относится у группе здоровья 3а. Врач-эндокринолог заполняет план диспансерного наблюдения

4. Составьте план обследования для установления диагноза СД впервые. Укажите нормативные документы.

Определение концентрации глюкозы в венозной плазме натощак и через 2 часа после ПГТТ и определение гликированного гемоглобина. Результаты для постановки диагноза должны быть получены дважды. В план обследования включается осмотр офтальмолога в условиях медикаментозного мидриаза, осмотр стоп, анализ мочи на микроальбуминурию и глюкозурию, осмотр невролога для диагностики диабетической нейропатии, биохимический анализ крови (гликогемоглобин, соответственно, билирубин, трансаминазы, креатинин для оценки СКФ, мочевина. Также можно оценить ферритин, железо сыворотки при подозрениях на нефропатию). Нормативные документы: клинические рекомендации 2021

5. Назначьте препараты в зависимости от сформулированного диагноза (препараты, дозы, кратность, длительность). Какую коррекцию Вы проведете с учетом результатов диспансерного наблюдения? Укажите нормативные документы.

Лечение должно включать в себя и немедикамендозную терапию, а именно:
1. Диета с целью постепенного уменьшения массы тела и контроля гликемии
2. Рекомендация регулярной умеренной физической активности
3. Ограничение употребления соли (до 5г в сутки)
4. Обучение пациента (школа СД)
Медикаментозная терапия:
Так как по условиям задачи пациентка уже наблюдается с диагнозом “сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c 7.5%”, то она уже принимает сахароснижающие препараты. Так как в диагноз, с которым она наблюдается, не внесена ХБП, о наличии которой говорит СКФ, то необходима консультация эндокринолога, который выберет пациентке препарат и дозу с учетом ее полного диагноза.

Рационально назначение препаратов из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2:
- Канаглифлозин 100 мг однократно в сутки. Неопределенно долго (по крайней мере, до следующего приема через 3-6 месяцев, где будет оценена эффективность монотерапии)
Препарат обладает доказанными свойствами замедлять прогрессирование ХБП, коррекция дозы при СКФ 40, согласно аннотации, не требуется. Коррекция дозы может быть выполнена после оценки монотерапии через 3-6 месяцев с заменой препарата, либо его рационального комбинирования, согласно клиническим рекомендациям
С учетом АГ в диагнозе, рациональным будет назначение иАПФ, так как помимо искомого гипотензивного эффекта, препараты этой группы, способствуя нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия, оказывают нефропротективное действие, а также не влияют на уровень концентрации глюкозы.  
- лизиноприл в начальной дозировке 5мг в сутки однократно. Далее, оценивая динамику АД и функции почек, дозировка может быть увеличена до средней терапевтической дозы 20-40 мг.