Задача по "Медицине"

П'ятибратов О.Ю.

14 группа, 5 курс, мед 1

 Ситуаційна задача 7 (51)

Хворий 45 років, водій автобуса, звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на періодично виникаючий тиснучий біль за грудниною при звичайній ходьбі на 200-300 м, підйомі на 1-й поверх по сходах, що купірується в спокої через 5-10 хв, супроводжується слабкістю, запамороченням. Вважає себе хворим близько 3 років. Протягом попереднього тижня при незначному фізичному навантаженні стали виникати напади серцебиття з короткочасними синкопальними станами. З анамнезу життя: батько хворого помер раптово у віці 40 років.

Об'єктивно: загальний стан відносно задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, нормальної вологості. Набряків немає. Периферійні лімфовузли не збільшені. Грудна клітка рівномірно бере участь в диханні. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів немає. Пульс ритмічний, 170 за хв., АТ - 120/80 мм рт. ст. Верхівковий поштовх посилений, резистентний, визначається в V міжребер'ї на 1 см назовні від linea medioclavicularis sin. Межі відносної серцевої тупості: права на 1,0 см назовні від правого краю груднини, верхня - нижній край III ребра, ліва - по linea medioclavicu-laris sin. Аускультативно: ритм правильний, I тон на верхівці ослаблений, ЧСС - 120 за хв., систолічний шум в II міжребер'ї справа. Співвідношення II тонів у основи серця не змінено. Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Симптом постукування негативний з обох сторін, нирки не пальпуються.

ЗАК: Hb - 136 г/л, ер. - 4,9 Т/л, Л. - 5,7 Г/л, еоз. - 4%, п. - 3%, с. - 52%, лімф. - 35%, мон. - 6%, ШОЕ - 6 мм/год. Білірубін загальний - 8,8 мкмоль/л, креатинін - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, загальний холестерин - 5,9 ммоль/л, калій - 3,9 ммоль/л.

ЕхоКГ: ПШ - 20 мм (норма - до 23 мм), КДР ЛШ - 33 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛШ - 26 мм (норма - до 35 мм), ЛП - 41 мм (норма - до 40 мм ), МШП - 21 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛШ - 10 мм (норма - до 11 мм); ТМШП : ТЗСЛШ=˃1,3 (норма ˂1,3);  ФВ - 70% (N - 60-70%); Ао - 35 мм. Передньо-систолічний рух передньої стулки мітрального клапана і контакт її в діастолу з МШП, середньосистолічне прикриття стулок клапана аорти, трансаортальний градієнт - 8,0 (норма - 5,0). Трикуспідальний клапан, клапан легеневої артерії - без змін.

Записано ЕКГ:

[pic 1]

Запитання:

1. Виділіть синдроми, назвіть основні механізми їх виникнення.

2. Складіть диференційно-діагностичний ряд.

3. Сформулюйте діагноз.

4. Складіть план додаткових обстежень.

5. Призначте лікування.

1 - Синдроми:

 - аритмічний - механізм виникнення полягає у перерозтягненні правого передсердя де знаходиться СА вузол, та відбувається міграція водія ритму, тож імпульси виникають хаотично і клінічно це проявляється миготливою аритмією.

- синкопальний - виникає внаслідок нестачі постачання кисню до головного мозку, до чого призвів дефіцит пульсу у хворого з тахісистолічною формою миготливої аритмії, під час якої відбувається зменшення серцевого викиду.