Депрессивный синдром

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии

Заведующая кафедрой д.м.н., доцент Сиденкова Алена Петровна

Учебная история болезни

Выполнил: Рахимзянов Денис Максимович

студент группы ОЛД-509

Преподаватель: Есина Ольга Борисовна,
доцент кафедры, к.м.н.

Екатеринбург
2023

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Пациент: Людмила, 64 года
2. Место работы и должность: пенсионер
3. Дата поступления: 07.04.2023
4. Дата курации: 21.04.23

ЖАЛОБЫ

На момент курации: усталость, бессоница.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (наследственность)

Со слов пациентки: наследственность психопатологически не отягощена.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Раннее развитие: Родилась в г. Донецке 1-ой из 2-х детей в рабочей семье. Родилась здоровой, развивалась по возрасту, без отклонений признаков перинатольной невропатии не отмечалось.

Дошкольный период: По характеру росла спокойной, доброй, любила чтение книг.

Школьный период:  В школу пошла с 7-ми лет, Закончила 10 классов средней школы. Успеваемость в школе была хорошая.

Дальнейшее образование: получила среднее профессиональное образование по специальности «инженер-технолог»

Семейный анамнез: Родилась 1-ой из 2-х детей в рабочей семье. Мать умерла в 72 года, страдала гипертонической болезнью. Отец умер в 2012г., перенёс 2 инсульта. Сестра младше на 6 лет

Менструации началась в возрасте 13 лет, проходили безболезненно. Первый половой контакт был в 19 лет. Вышла замуж в возрасте 21 лет, в настоящее время замужем. С мужем плохие отношения, злоупотребляет алкоголь. Беременностей – 3, роды естественные. Первый ребенок в 21 год, через три года родила дочь и третий ребенок ещё через три года.

Трудовой анамнез: Начал работать с 18 лет. По профессии инженер-технолог на ж/д, работала до 2015 года. После – вышла на пенсию.

Эпиданамнез. ВИЧ, туберкулез, ЗЧМТ, эндокринные заболевания, вирусные гепатиты, болезнь Боткина, менингиты, энцефалиты, судорожные припадки, эпилепсию, операции, сахарный диабет, бронхиальную астму, гипертонию отрицает.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Вредные привычки: отрицает

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психически заболела постепенно. 20 лет был поставлен диагноз: Рак молочной железы, после чего, впервые отметила бессоницу. В 2012 году умирает отец. В 2013 году смерть родителей невестки. В 2014 году сгорел дом. В 2013 году ОНМК. После 2016 года стали снится кошмары. Во сне видела пожар. 2019 году невролог рекомендовал обратиться за консультацией к психиатру. Были назначены антидепрессанты  и гидроксизин. С положительной симптоматикой. Отмечала хороший сон.   После отмены антидепрессантов вернулись мысли, которые не позволяют уснуть. Эти мысли могут быть в голове всю ночь. Со лов6 мысли её собственные.

СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Общий статус.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение  активное. Продуктивному контакту доступна. Температура тела 36,4. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Отеков и подкожных эмфизем нет, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и пояснично - крестцовом отделах в полном объеме. Движение в локтевых и коленных суставах в неполном объеме.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

         Исследование по системам

Система дыхания

Носовое дыхание свободно. Зев чистый.

Грудная клетка нормальной формы симметрична, обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений 18 в 1 мин., дыхание достаточной глубины ритмичное, смешанного типа.