Гострий дифузний інфекційний міокардит середнього ступеня важкості

І. Паспортні дані

Прізвище, імя та по-батькові хворого : Пономаренко Олег Вікторович

Рік народження (вік) 02.01.1998 ( 24 роки)

Професія, місце роботи : фінансовий директор ПП "Прогрес"

Домашня адреса: м.Вінниця 600-річчя 58 ,кв.42

Дата госпіталізації до клініки : 10.01.2022

Діагноз установи, яка направляла пацієнта на госпіталізацію: самозвернення

Клінічний діагноз:

Основний: гострий дифузний інфекційний міокардит середнього ступеня важкості

Ускладнення: синдром серцевої недостатності 2ст. Застійні явища в легенях.

Супутній:------------------------------------------------------------------------------------

ІІ. Скарги

Хворий скаржиться на різко виражену задишку в спокої, яка посилюється при незначному фізичному навантаженні, серцебиття, різку слабкість, тупий тривалий біль в ділянці серця.

На момент звернення, скарг з боку інших систем та органів не відмічає.

ІІІ. Історія даного захворювання. Anamnesis morbi.

Початок захворювання пацієнт пов’язує з перенесеним грипом: через тиждень після грипу виникла швидко прогресуюча задишка, через 2 тижні хворий не зміг у зв’язку із цим спати у горизонтальному положенні.

Лікаря не відвідував, жодних препаратів не приймав.

Вирішив звернутися за медичною допомогою через погіршення самопочуття.

IV. Анамнез життя. Anamnesis vitae.

Народився 1998 року у м.Вінниця. Ріс та розвивався нормально . Фізичний та психічний розвиток відвовідав віковим нормам. У 2015 році закінчив школу. У 2020 році здобув фінансову освіту. Матеріально-побутові умови хороші. Неодружений,дітей не має.

В 2003 році хворів вітряною віспою. В осінньо-зимовий період відмічає випадки ГРВІ ,що не мали жодних ускладнень. У грудні 2021 року перехворів на грип. Перенесені операції,травми та хронічні захворювання заперечує .

Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадкових захворювань не має. Наявність епідеміологічних захворювань не відмічає. Переливання крові ,її компонентів не мав.

Трудовий анамнез не обтяжений ,професійні шкідливості відсутні.

Алкоголь та наркотики не вживає,не палить.

V. Обєктивне дослідження. Status praesens obyectivus.

1. Загальний огляд і огляд окремих частин тіла.

Загальний стан середньої важкості.Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене активне(ортопное).

Будова тіла пропорційна , конституція : нормостенічна. Постава пряма, ходьба вільна.

Ріст : 183 см. Вага: 77 кг. ІМТ : 23.

Шкіра ціанотична ,суха; еластичність та тургор збережені;виразки, мікротравми, мікротріщини , крововиливи відсутні. Нігті та волосся не змінені.Слизові оболонки блідо-рожеві ,вологі.

Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. М′язи добре розвинені, їх тонус нормальний. Набряки на нижніх кінцівках.

Кістково-суглобова система без помітних змін.

Лімфатичні вузли не збільшені,при пальпації нормальних розмірів,не болючі,не спаяні між собою.

2. Дослідження органів дихання:

Дихання носом вільне,виділення відсутні. Дихання поверхневе,часте. ЧД 28 за хвилину.

Огляд грудної клітки

Форма грудної клітки нормостенічна. Участь у акті дихання обох половин. Додаткові дихальні м′язи участі в акті дихання не приймають.Хребет не змінений,патологічні вигини відсутні.

Пальпація грудної клітки

Пальпація не болісна ,грудна клітка середньої еластичності, резистентність збережена.Голосове тремтіння