Гостра не госпітальна двобічна вогнищева пневмонія, середньо-тяжкий перебіг, неускладнена

Медичний інститут

Кафедра

СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по батькові хворого Іванов Іван Іванович

Вік 15 років

Професія школяр

Місце проживання м. Суми вул. Шевченка 20 кв. 46

Дата і час надходження в клініку12.05.2020 р. 11:30

Дата виписки 25.05.2020

Діагноз заключний:

Основний: Гостра не госпітальна двобічна вогнищева пневмонія, середньо-тяжкий перебіг, неускладнена. ДН – 0 ст.

Ускладнення основного: -

Супутній: -

                                                                                                                            Виконав студент  курсу

                                                                                                                            група

                                                                                                                            ПІБ:

                                                                                                                            Викладач:

                                                                                                                            Оцінка

                                                                                                                            Дата захисту

Скарги: малопродуктивний кашель з в'язкою мокротою, головний біль, слабкість, пітливість, підвищення t ° до 39 ° С.

Опитування по системам: 

Органи дихання: дихання через ніс утруднене. На носові кровотечі не скаржиться. Нюхова чутливість знижена. Відмічає біль в горлі. Зів гіперемований. Кашель з малою кількістю в'язкої мокроти, не пов'язаний з часом доби. На кровохаркання не скаржиться. Задишка відсутня. На болі в грудях не скаржиться.

Серцево-судинна система: скарг на серцебиття і болі в області серця не пред'являє.

Органи травлення: на сухість у роті, слинотечу, ненормальний смак в роті не скаржиться. Апетит знижений. Ковтання вільне. Розподіл прийому їжі протягом дня рівномірний. Скарг на відрижку, печію, нудоту, блювоту, тяжкість і болі в надчеревній ділянці немає. Стілець правильний, запорів, проносів, болів при дефекації і тенезм немає. Колір фекалій звичайний, без патологічних домішок. Відходження паразитів не спостерігається. Свербіння в області заднього проходу немає. Гемороїдальних вузлів, кровотеч з ануса немає.  Печінка: болів в правому підребер'ї немає.

Сечостатева система: на болі в попереку скарг не пред'являє. Добовий діурез не порушений. Статева здатність збережена. Сечовипускання вільне, безболісне. Болі і печіння в уретрі відсутні. Виділень з уретри немає.

Нервова система: Здатність до розумової роботи не порушена. Пам'ять і сон без змін.

Анамнез хвороби:  Захворювання почалося гостро 3 дні тому, коли після переохолодження підвищилася t ° до 38 ° С. На наступну добу з'явився сухий кашель. За медичною допомогою хворий не звертався, лікувався самостійно:  жарознижуючими, відхаркувальними засобами. Лікування не приносило полегшення, спостерігалося погіршення стану підвищилася t до 39 ° С, з'явилися кашель з в'язкою  мокротою, слабкість, пітливість. Хворий викликав дільничного лікаря, який поставив діагноз: гостра пневмонія і направив на стаціонарне лікування.

Анамнез життя: Народився в м. Суми, першою дитиною в сім'ї. Стан здоров'я батьків в момент народження дитини задовільний. У дитячому віці розвивався нормально. Вчиться добре. Ставлення до навчання і колективу позитивне. Умови побуту хороші, регулярно харчується, одягом по сезону забезпечений. Щеплення згідно календарного віку: гепатит В на першу добу, проти туберкульозу - 4 день, проти гепатиту В, дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту та гемофільної інфекції – 2 місяць; проти дифтерії, правця, кашлюка, поліомієліту та гемофільної інфекції – 4 місяць; проти гепатиту В, дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту – 6 місяців; проти кору, краснухи паротиту, гемофільної інфекції – 12 місяців; проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту – 18 місяців; проти кору, краснухи, паротиту, дифтерії, правця, поліомієліту – 6 років; проти поліомієліту – 14 років. В анамнезі ГРВІ . Шкідливих звичок не має. Сімейних, конституційних захворювань у батьків і найближчих родичів не виявлено. Стан здоров'я батьків задовільний. Аллергоанамнез не обтяжений.