Гепатит А

I. Паспортная часть:

Наименование лечебного учреждения: БСМП

Дата и время поступления / обращения: 13.07.23

Дата курации: 13.07.23

Отделение / педиатрический участок: Инфекционное отделение/Городская поликлиника

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович

Возраст: 19 лет

Дата рождения: 05.05.2004

Место жительства: Красноярск

Место работы:

Кем направлен больной: самостоятельно

Вызов/осмотр в поликлинике: самостоятельно

Диагноз при поступлении (в стационаре):

II. Субъективное обследование

Жалобы на момент обследования (основные и сопутствующие): усталость, слабость без каких-либо конкретных причин, дискомфорт в области печени, ухудшение аппетита, дискомфорт в животе.

Аnamnesis morbi:

(когда началось заболевание; симптомы; течение; причины, вызвавшие заболевание (если возможно); куда обратился больной по поводу заболевания; проводилось ли лечение до поступления в стационар.

Первые признаки заболевания со слов пациента началось 08.07.23 начал ощущать утомляемость и повышение температуры тела до 38 градусов с ознобом 2 дня (после не было), далее 12.07.23 дискомфорт в области печени; латентное течение; причину, вызвавшие заболевание со слов пациента связывает с поездкой в Тайланд, пациент отметил, что иногда употреблял пищу с уличных ларьков, чувствовал себе удовлетворительно. Через 20 дней прилетел обратно домой (30.06.23). Через 8 дней (08.07.23) начал ощущать утомляемость, еще через 4 (12.07.23) дискомфорт в области печени, после чего на следующий день самостоятельно обратился в поликлинику (13.07.23); до дискомфорта в области печени никуда не обращался; лечение до обращения: ибупрофен во время температуры.

Аnamnesis vitae: Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациента алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит.

Семейный анамнез: Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает.

Г) Материально-бытовые условия:

• где работают родители, их профессия, профессиональные вредности, общий заработок, число членов семьи;
• в какой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрослых;

• посещает ли ребенок детское учреждение;
• кто ухаживает за ребенком;
• имеет ли ребенок отдельную кровать (комнату);
• как часто ребенка моют;
•  обеспечен ли он бельем, игрушками;

• соблюдается ли режим дня, режим питания;
• нагрузка в школе, в какую смену учится.

Эпидемиологический анамнез: 10.06.23 был в Тайланде, пациент отметил, что иногда употреблял пищу с уличных ларьков, пил воду из под крана, чувствовал себе удовлетворительно. Через 20 дней прилетел обратно домой (30.06.23). Через 8 дней (08.07.23) начал ощущать утомляемость, еще через 4 (12.07.23) дискомфорт в области печени, после чего на следующий день самостоятельно обратился в поликлинику (13.07.23). Проживает в благоустроенной квартире один. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Питается домашней едой. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду. Молоко покупает в магазине, перед употреблением кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном. В парикмахерскую ходит редко. К стоматологу последние 4 года не обращался, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает. Не имеет полового партнера. Укусы клещей отрицает.