Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛНР

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛНР

«ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Кафедра госпитальной терапии и профпатологии

Зав.кафедрой: д.мед.н., профессор Василенко Е.Н

Преподаватель: доцент Оленицкая Е.С.

И С Т О Р И Я  Б О Л Е З Н И

Больной: Бутенко Ирина Алексеевна

Поступила: 02.01.22г.

Клинический диагноз

Основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость.

Осложнения: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

Сопутствующие заболевания: -

Куратор:

Лечебный факультет

Луганск 2022 г.

1.Паспортная часть

ФИО: Бутенко Ирина Алексеевна

Пол: женский

Возраст: 20.09.1959 (61 год)

Семейное положение: замужем

Образование: среднее

Место работы: Лутугинская центральная районная многопрофильная больница, филиал Беловская амбулатория

Профессия: Фельдшер

Место жительства: Артемовский район, кв. Степной, 11/97

Дата и час поступления в стационар: поступила 02.01.22г. в 13:12

 Дата выписки: 18.01.2022г.

2.ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО

На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Со слов пациентки заболевание началось с 20.12.21г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратилась в поликлинику г. Лутугино. Была госпитализирована. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больная затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больной отсутствовала.

На флюорограмме органов грудной полости от 30.12.2021 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.01.2022 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. Была доставлена ССМП в городскую больницу № 3 с диагнозом:  Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась 20.09.1959(61 год) в городе Луганск, в полной семье, роды прошли без осложнений. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение семьи в детстве было удовлетворительным. Болела ветряной оспой в 5 лет. В школу пошла в 7 лет, в детском и юношеском возрасте в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Окончила 9 классов после чего поступила в Свердловский медицинский колледж. В 1978 году пошла работать фельдшером в Лутугинскую центральную районную многопрофильную больницу. В данный момент материально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем, имеет двух детей. Роды прошли без осложнений.

 Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не проводилось. Гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция отрицает. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез со слов больной не отягощен.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра средней степени тяжести, положение активное, походка без особенностей, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), температура тела в подмышечной впадине 38,2 0 С. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, кожа на ощупь теплая, эластичность снижена. Форма ногтевой пластины обычная. Волосы – сухие, ломкие, черные с сединой. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около полтора сантиметра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.