Энтеровирусная инфекция. Серозный менингит. Средней степени тяжести

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: М.Д.А.

Основной клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция. Серозный менингит. Средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: отсутствует

Начало курации: 04.09.2023

Окончание курации: 05.09.2023

Ижевск, 2023

1. Возраст: 14 лет
2. Место жительства: Удмуртская республика, г. Ижевск, ул. Ленина, д.88, кв. 91
3. Профессия: школьник
4. Дата заболевания: 27.08.2023
5. Дата обращения к врачу: 30.08.2023
6. Дата госпитализации: 30.08.2023
7. Дата установления клинического диагноза: 31.08.2023
8. Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Менингит
9. Диагноз при поступлении в стационар: Менингит неуточненный
10. Клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит, средней степени тяжести.

Жалобы больного на момент осмотра

На момент осмотра пациент предъявлял жалобы на общую слабость, вялость, сонливость, отсутствие аппетита, интенсивные головные боли в лобно-височных областях, повышение температуры тела до 37,5, боль в горле, тошноту и рвоту, боль в глазных яблоках при движении.

Развитие заболевания

Считает себя больным с  26.08.23-27.08.23, на момент заболевания был у бабушки в поселке Кез, появились головные боли, слабость, вялость, сонливость, боль в горле, температуру не измерял, рвоты не было, принимал цитрамон. 28.08.23 вернулся домой в г. Ижевск, головные боли беспокоят по прежнему, слабость, вялость, сонливость, рвоты нет. 29.08.23 сильные головные боли, температура 37,5, лежит, рвота два раза, не приносящая облегчения, стул один раз оформленный, живот не болит, принимает найз – без улучшений. 30.08.23 сильные головные боли, общая слабость, вялость, температура тела 37,3, рвота 3-4 раза, не приносящая облегчения, стула не было. Обратились к педиатру, осмотрен, направлен к неврологу, осмотрен, выставлен диагноз цефалгический синдром, ори, менингит? Вызов БСМП, в/м введен анальгин 1,4 мл. Доставлен в РКИБ, осмотрен, госпитализирован в 1 отделение.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными: отрицает

Выезжал за пределы Удмуртской республики в конце июля – 2.08.23 на спортивные сборы по волейболу в г. Анапа

Массовые мероприятия: школа №25 8В класс

26.08.23 уезжал в гости к бабушке в поселок Кез, там все здоровы.

Аллергический анамнез

Со слов пациента, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты не отмечает.

Анамнез жизни

Физическое и умственное развитие по возрасту. Учится в школе в 8-ом классе. Не работает. Наследственность не отягощена. Проживает в благоустроенной квартире, питание регулярное, полноценное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРВИ, ОКИ. Вакцинация согласно календарю от гриппа – нет, пневмококковой инфекции – нет, КЭ привит. Состоит на учете у офтальмолога: врожденный птоз правого глаза, постоянной медикаментозной терапии нет, антибактериальный анамнез за последние три месяца отрицает, оперативные вмешательства: аденотомия в 6 лет, тонзиллотомия, две операции на правом глазу, последняя в 2021 году. Гемотрансфузий не было.

Данные физикального обследования

День болезни: 4   День пребывания в стационаре: 1   Температура: 36.6

Общее состояние больного средней степени тяжести за счет интоксикационного, астенического синдрома, цефалгической, общемозговой симптоматики. Положение больного лежа, так как так меньше выражена головная боль. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Голова округлая, без деформаций. Глазные щели симметричны друг другу, равных размеров, движение глазных яблок в полном объема, экзофтальма и эндофтальма нет. Зрачки округлой и одинаковой формы, реакция зрачков на свет: прямая и содружественная - живая. Симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Птоз правого глаза. Слизистая склер и конъюктивы физиологической окраски, инъекции сосудов нет, кровоизлияний или пятен нет. Нос средних размеров, правильной формы. Западение спинки носа, искривление носовой перегородки, участи крыльев носа в акте дыхания нет. Носогубные складки симметричные, углы рта на одном уровне. Губы физиологической окраски. Герпетических высыпаний, трещин и язв в углах рта нет. Слизистая твердого и мягкого неба, щек физиологической окраски, без язв или трещин, без пятен. Десны розового цвета, без изъязвлений, не разрыхлены, гноетечения и кровотечения нет. Зубная формула полная. Язык расположен по средней линии, нормальных размеров, физиологической окраски, следов зубов нет. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована, без налета и гнойных пробок. Шея средних размеров. Воротника Стокса и ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции.  Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологичны. Тип телосложения нормостенический. Кожные покровы эластичные, обычной влажности, тургор сохранен, без патологических высыпаний, на лице угревые (подростковые) элементы. Инъекции сосудов нет, кровоизлияний, цианоза нет.  Подкожно жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, отеков нет. Увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не увеличены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы подвижны, мягкие, безболезненные. Мышцы развиты хорошо, безболезненные. Мышечный тонус в конечностях удовлетворительный, рефлексы с ног, с рук живые, равные. Кости не деформированы. Болезненности при ощупывании нет. Суставная система без изменений деформации, болезненности, припухлости, красноты нет, движения сохранены.