Шизофрения, простая форма

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии и наркологии

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №__38_______

Иванов Петр Сергеевич

Клинический диагноз: Шизофрения, простая форма, непрерывное течение.

Куратор: студент(ка) 5 курса

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: Иванов Петр Сергеевич (№38)

Год рождения, возраст: 23 года, (1997г.р.)

Национальность: белорус

Семейное положение: не женат

Полученное образование : 9 классов, работает токарем на заводе.

Место жительства: Витебск, ул.Гагарина 26

Дата поступления в клинику:  2.12.2020, 9ч 15 мин        

II.ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА.

Доставлен бригадой СМП, несколько дней не выходил на работу, время проводил в постели, мало ел, плохо спал. Пациент неряшлив, пассивен, вял, эмоционально тускл. Следов травм и ссадин не обнаружено. Температура тела 36.6, АД=120/80 мм рт ст.

III.ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ.

Анамнез жизни.

Психическое и физическое развитие пациента с раннего возраста без особенностей. Брат пациента страдает психическим расстройством. Сам пациент успешно окончил 9 классов. Относился к числу способных учащихся, но в то же время был медлительным, ничем не увлекался. Два года служил в армии. Служба давалась с трудом, как сам определял, «был внутренне замедлен и темп его не поспевал за жизнью». После армии в течении 6 лет работал токарем на заводе. Характеризовался «добросовестным, но медлительным».

Воспитание и условия жизни пациента без особенностей.

Семейное положение : не женат.

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа в возрасте 3 лет, простудные заболевания 2-3 раза в год, без осложнений и последствий.

Инфекционные заболевания не выявлены. ВИЧ-инфекция, гепатит В, С, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез:не отягощен.  

Трансфузиологический анамнез не отягощен.

 Психических потрясений, покушений на самоубийство,   ранения отрицает.

Вредные привычки: не курит, умеренное употребление алкоголя, наркотики не употреблял.

Анамнез заболевания.

В течение последнего года стал часто обращаться с тем, «чтобы изменили ему работу на более легкую» (работает токарем на заводе). Затем обнаружил нечто «малозаметное, необычное». Стал невразумительно изъясняться, предпочитал письменную форму. Мало ел, плохо спал. За несколько дней до госпитализации не выходил на работу, время проводил в постели. Перестал за собой следить, стал неряшливым, не умывался.

Соматический статус: состояние удовлетворительное.  Рост 170, вес 75 кг. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,6. Периферические л/у при пальпации не увеличены. В легких : дыхание везикулярное, перкуторно – звук ясный легочной, ЧД 16 в мин. Cor : тоны ритмичные, приглушены, перкуторно границы относительной тупости в пределах нормы, ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.  Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивая отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез без особенностей.

Неврологический  статус: Глазные щели Д=С, нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Сухожильные периферические рефлексы Д=С. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус: Сознание ясное. Пациент пассивен, вял, безынициативен, эмоционально тускл, в контакт вступает формально. На вопросы во время беседы отвечает монотонно.  Объясняет свое пребывание в стационаре «Сам все понял и прозрел в особую сущность жизни. Переоценил все заново…Имеющие силу ошибаются в смысле. Они благодаря своей эрудиции и риторике окружили себя информационным барьером, а взаимоотношения людей подчинены закону информационного поля». Психотической симптоматики нет. Суицидальных тенденций нет. Критики к своему состоянию нет.