Хронічна ниркова недостатність

I.        Pars officialis/Паспортна   частина

1. Прізвище, ім’я по батькові хворого ( незалежно від віку): Петренко Анатолій Вікторович

2. Вік, дата народження: 19.02.2009  11 років

3. Домашня адреса: м. Київ, вул. Маршала Тимошенка 18, кв. 32.

4.Дитячий навчальний заклад, який відвідує дитина/не організована: Німецько-українська міжкультурна школа «Deutsche Schule Kiew»

5.Чи перебуває дитина під диспансерним наглядом: не перебуває

6.Дата і час поступлення: 07.03.2020 11:30

7.Особливості госпіталізації: самозвернення

1. Molestiae aegroti /Скарги хворого (старшого віку, батьків або обслуговуючого персоналу)

Хворий скаржиться на набряки локалізовані на обличчі, ногах, животі, які з'являються зранку і наростають протягом дня, слабкість, задишку при незначному фізичному навантаженні, з порушенням вдиху (інспіраторного характеру), постійні головні болі в потиличній області стискаючого характеру, зниження уваги, прискорене сечовипускання в нічний час доби (ніктурія), зменшення обсягу відокремлюваної сечі (олігурія), свербіж і сухість шкіри. Порушення зору, синдром "червоних очей".

1. Anamnesis morbi/Анамнез даного захворювання

До поступлення в стаціонар дитина хворіла 4 місяці.  Захворювання почалося поступово. У віці 9-10 років були часті застуди, бронхіти, виявилася протеїнурія. В грудні 2020 року після переохолодження з'явився кашель, головні болі, загальна слабкість, набряки локалізовані переважно на обличчі які з’являлися вранці, задишка. У членів сім’ї подібних захворювань не було виявлено. До вступу в клініку дитина не обстежувалась у лікаря.

1. Anamnesis vitae /Анамнез життя

І. Перша дитина в сім'ї від першої вагітності. Вагітність проходила нормально, пологи в строк, доношеним плодом, вроджені вади відсутні. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. Умови життя, праці, харчування під час вагітності задовільні. Маса при народженні 3200 грам, Довжина 50 см . Ріс і розвивався відповідно віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання ГРВІ часто, вітряна віспа. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було. Спадковість не обтяжена.

Перебіг періоду новонародженості – без особливостей. Дитина прикладена до грудей в перші години життя, смоктала добре. Виписаний із пологового будинку на 7 день життя з вагою 3000 грам.

Фізичний розвиток дитини: маса 3200,  довжина тіла 50 см, окружність голови при народженні 37 см; в 1 рік окружність голови 47 см, маса тіла 11  кг , зріст 78 см. Час та порядок прорізування зубів відповідає нормі:

[pic 1]

 Нервово-психічний розвиток дитини. Становлення моторно-статичних функцій: почав тримати головку на 2 місяці , сидіти на 6 місяці, на 10 місяці ходити. Психічний розвиток: почав посміхатися у відповідь, гулити на 3 місяці, вимовляти перші склади на 5 місяці, слова у 9 місяців, речення на 11 місяці. Поведінка в сім'ї, колективі нормальна, дитина повністю виконує шкільну програму.

Вигодовування до 1 року життя: природне, прикорми вводились вчасно.

Перенесені захворювання: ГРВІ часто, вітряна віспа  у віці 5 років. Алергічні реакції не виявлені.

Профілактичні щеплення: БЦЖ ( V - 3 дні, R1 - 7 років ); поліомієліт (V - 3, 4, 5 місяців, R1 - 1,5 роки, R2 - 3 роки, R3 – 6 років); АКДС ( V – 3 місяці, R1 АДС – 6 років ); кір ( V – 12 місяців, R1 – 6 років ); епідемічний паротит ( V – 12 місяців ). Поствакцинальний період без ускладнень.  Реакція Манту негативна.

Житлово-побутові умови задовільні. Догляд за дитиною здійснюється батьками та бабусею,  дитина регулярно буває на свіжому повітрі.

1. Anamnesis familiae/Сімейний анамнез.

Вік батьків: матері-30 років, батька-37 років, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні порушенння та шкідливі звички у батьків відсутні. Одна дитина в сім’ї.

1. Anamnesis epidemicus/Епідеміологічний анамнез

За останні 3 тижні перед госпіталізацією інфекційні захворювання за місцем проживання і навчання не відзначались. У контакті з інфекційними хворими пацієнт не перебував, що підтверджується записом у направленні на госпіталізацію.

VII.STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/ Стан хворого на даний час

1. Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Набряки локалізовані на обличчі, ногах, животі, які з'являються зранку і наростають протягом дня, слабкість, задишка при незначному фізичному навантаженні, з порушенням вдиху (інспіраторного характеру), постійні головні болі в потиличній області стискаючого характеру, зниження уваги, прискорене сечовипускання в нічний час доби (ніктурія), зменшення обсягу відокремлюваної сечі (олігурія), свербіж і сухість шкіри. Порушення зору, синдром "червоних очей". Положення хворого в ліжку активне.

Температура тіла  37,2

Нервова система:

Свідомість ясна, поведінка спокійна, сон не порушений, незначні порушення пам’яті, зниження уваги.