Хронічна правобічна емпіема плеври справа

Діагноз:

Хронічна правобічна емпіема плеври справа, I стадія.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(Паспортна частина історії хвороби)

1. Прізвище, ім'я, по-батькові: Самошкін Олександр Павлович
2. Вік:55 років
3. Стать:чоловіча
4. Національність: українець
5. Домашня адреса: місто Харків, вулиця Миру 56а
6. Місце роботи і професія:викладач, середня освітня школа №15
7. Характер скерування в клініку: скерований лікарем поліклініки
8. Характер звернення за медичною допомогою:ургентний
9. Дата і година госпіталізації: 06.03.2023 р. о 13:00
10. Дата виписки:29.03.2023
11. Діагноз:

a. при скеруванні : запалення плеври справа

b. при госпіталізації : правобічна  емпіема плеври

             c. клінічний  хронічна правобічна емпіема плеври

d. заключний: основне захворювання хронічна правобічна емпіема плеври справа, I стадія.

12.Операція: Дренування плевральної порожнини(23.03.2023)

14.Кінцеві результати лікування:незначне покращення

15. Працездатність: тимчасово втрачена

І. СКАРГИ

На момент госпіталізації  хворий пред'являє скарги на різкі болі в правій половині грудної клітини,яка посилюється при кашлю,диханні,зміни положення тіла; біль іррадіює у праву лопатку,верхню частину живото справа.

 Виражена задишка яка виникає при невеликому фізичному навантаженні, слабкість, кашель з рясним гнійним мокротинням, по торакостоме гнійне відокремлюване з плевральної порожнини.

II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (АNАМNЕSІS МОRВІ)

Хворим вважає себе 2 роки. Захворювання почалося гостро з лихоманки до 380С, болю у грудній клітці з правого боку, кашель. Було виставлено діагноз: абсцес легені (30 жовтня 2021 р.) виконано операцію: правостороння лобектомія.

Надалі розвинувся бронхоплевральний свищ, емпієма плеври справа. У лютому 2023 р. виконана торакотомія, плевректомія, реампутація кукси бронха праворуч. У післяопераційному періоді плевро-шкірний свищ. Виписаний із покращенням.

Тиждень тому відзначається загострення: з'явилися болі в правій половині грудної клітини, виражену задишку при невеликому фізичному навантаженні, слабкість, кашель з рясним гнійним мокротинням, по торакостоме гнійне відокремлюване з плевральної порожнини. Госпіталізований до відділення грудної хірургії.

III. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (АNАМNЕSІS VIТАЕ)

Народився в Полтаві. Друга дитина у сім'ї. Ріс і розвивався відповідно до статі та віку. Освіта: вища

Трудовий анамнез: почав працювати з 25 років. Робота без шкідливих умов. 30 років працює шкільним вчителем.

Одружений, має 2 дітей.

Житлово-побутові умови задовільні.

Шкідливі звички: курить із 22 років, не часто вживає алкоголь.

Перенесені захворювання: ГРЗ, грип, бронхіт.

Венеричні та трансмісійні захворювання заперечує.

На лікарські препарати алергії немає.

Спадковість не обтяжена.

      IV. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН (SТАТUS PRAESENS OBJECTIVUS)

1. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН: Загальний стан задовільний

2. СВІДОМІСТЬ: Ясна

3. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ:активне, хода звичайна, постава сутулувата

4.ТІЛОБУДОВА: нормостенічна.

5. ВИРАЗ обличчя: звичайне

6.СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК.

Шкіра блідого забарвлення, тургор та еластичність знижені. Видимі слизові оболонки звичайного фізіологічного забарвлення. Підшкірна жирова клітковина слабо виражена.

7. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА: Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються

8. ОПОРНО-РУХОВИЙ АППАРАТ: М'язова система розвинена задовільно, м'язи безболісні, тонус і їхня сила достатні. Суглоби зовні не змінені. Конфігурація хребта правильна. Рухи у суглобах та хребті у повному обсязі. Цілісність кісток не порушена, поверхня їх гладка, болючість при пальпації та поколачиванню відсутні.

9. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА.

Огляд та пальпація грудної клітки.

При огляді грудна клітина правильної форми, права сторона незначно втягнута. Хід ребер звичайний, міжреберні проміжки не розширені. Частота дихання 24 в хв., Дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Тип дихання змішаний.