Хронічна ревматична хвороба серця

Кафедра внутрішньої медицини №3

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Хронічна ревматична хвороба серця.Активність I Мітральна вада з перевагою стенозу. Фібриляція передсердь з тахисистолією шлуночків. СН ІІ А. ФК II

1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я, по-батькові:

Вік: 45 років.

Стать: жіноча.

Сімейний стан: Заміжня.

Освіта: вища аграрна

Проживає м. Вул. Сонячна 294

Дата поступлення в клініку: 10.01.2021 о 12:00

2. СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги на постійний біль в ділянці серця. Біль торьує постійно, ниючого характеру, розлитий,без іррадіацій. Скаржиться на набряклість колінних суглобів, їх біль. Біль в м’язах. Також хвора скаржиться на пришвидшене серцебиття, яке вона відчуває, задишку при фізичному навантаженні (навіть незначному), яка зникає при відпочинку, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються у другій половині доби, загальну слабість, швидку втомлюваність та поганий сон.

3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

(Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з березня 2014 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, підвищення температури і загальна слабкість. Була направлена дільничим терапевтом в стаціонар, де був виставлений діагноз: ревматизм. Після стаціонарного лікування хворій проводилась постійна «сезонна» профілактика ревматизму біциліном 5 . Тиждень тому захворіла на тонзиліт, після чого відбулося загострення ревматизму. В даний час госпіталізована в зв’язку з погіршенням стану, після перенесеної ангіни.

5. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

(Anamnesis vitae)

народилася і проживає в м.Тернопіль. Сім’я була повна, середнього достатку. В 1997 році вийшла заміж. Чоловік – Білик Любомир, по фаху агроном, працює на власній фірмі «ELEANOR».

Професфйні шкідливості: часті емоційні перенапруження, малорухливий спосіб життя. (Зам директора) Зі слів хворої, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічала проте останнімчасом помічала висипання рожевого кольору кільцеподібної форми.

Перенесені раніше захворювання:Ангіна, вітряна віспа, ГРВІ, гостра ревматична лихоманка.

Менструації почалися в 15 років, регулярні, цикл триває 28 днів, менструації тривають 5 днів, виділення в помірній кількості. Було 2 вагітності, обидві закінчилися пологами.

Спадковість: У матері та батька виставлений діагноз ревматизм.

6.ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

( Status praesens objectivus )

Загальний стан середньої важкості. Загальний вигляд хворого відповідний віку. Свідомість ясна. Положення тіла в ліжку: активне. Вираз обличчя звичайний. Хода повільна, постава пряма, тілобудова астенічна, зріст 150 см, маса тіла 63 кг, окружність талії 90 см. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, ціанотичі «мітральний рум’янець»,

Шкіра волога, тургор збережений. Оволосіння за жіночим типом. Форма нігтів овальна, вони не ламкі, рожевого кольору. Підшкірна клітковина: ступінь розвитку помірний, розподіл рівномірний, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.

Наявні набряки нижніх кінцівок. Шия середньої довжини, симетрична, зоб відсутній, набухання шийних вен, пульсація яремних вен визначається. Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи незначно болючі.

У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби припухлі, активна та пасивна рухомість