Хронический некалькулёзный холецистит, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей

ГАПОУ ТО

Тюменский медицинский колледж

Отделение «Лечебное дело»

История болезни

Больного:  Ивановой Марии Ивановны      возраст:  38 лет

Диагноз основной:   Хронический некалькулёзный холецистит, стадия обострения, средней степени тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей.

                                                                                           Куратор: Колбина  Олеся Дмитриевна

                Группа: 202

                                                          Преподаватель: Перминова  Наталья          Васильевна

Тюмень

2020

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Иванова Мария Ивановна

Возраст: 38 лет

Семейное положение: замужем

Пол: женский

Образование: высшее

Профессия (должность): филолог

Место постоянного жительства: город Тюмень,  улица Одесская 247, кв. 51

Место работы: преподаватель русского языка в ТГУ

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: Иванов Иван Иваныч 89041234560 - супруг

Дата поступления в клинику (для неотложных больных – часы и мин.): 30.05.2020

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные: чувство тяжести в правом подреберье, боли давящего характера, боли уменьшаются, но полностью не купируются  после приёма ношпы, беспокоит чувство горечи во рту, возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак, склонность к диарее, стул  с наличием непереваренной пищи, сухость во рту.

Второстепенные: общая слабость, вялость, снижение работоспособности, раздражительность.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с января 2020 года, когда впервые отметила появление болей давящего характера в правом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту. За медицинской помощью не обращалась, лечилась           самостоятельно-принимала ношпу и спазмалгон в таблетках 2 раза в сутки,  боли исчезли.
Беспокоят боли в эпигастрии (в 2018 проходила курс соответствующей терапии в гастро-энтерологическом отделении по поводу хронического гастрита). С тех пор боли в эпигастрии периодически беспокоят на фоне погрешности в диете. В мае 2020 состояние ухудшилось- появилость  чувство тяжести в правом подреберье,   горечь во рту, диарея. Обратилась к терапевту  в поликлинику, в результате чего была планово госпитализирована в гастроэнтерологическое  отделение ОКБ 2.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Родилась 30 июня 1981 год в  городе УФА, первым ребенком. Росла и развивалась хорошо, от сверстников не отставала, была     лидером в школьное время. Закончила 11 классов с золотой медалью, поступила в УГУ на филологический факультет, окончила университет с  красным дипломом по специальности филолог.

Трудовой анамнез:  начала работать с 2003 года- преподавателем русского языка в школе номер 81 г. Уфа; с 2010 года и по настоящее время работает преподавателем русского языка в ТГУ,   условия труда удовлетворительные,     конфликтов с коллегами нет.

Социально-бытовые условия: проживает в благоустроеной квартире,     площадью 32 кв. метра, количество проживающих в доме-4, конфликтов в семье нет. Питание нерегулярное,  из-за нехватки времени, в рабочие будни преимущественно "пища на ходу", в выходные тяжёлая, углеводистая,  жирная пища. Физической культурой и спортом не занимается. На воздухе пребывает ежедневно. Вредных привычек не имеет.

Семейное-половой анамнез:   замужем с 27 лет, имеет 2х детей- 8 лет и 4 лет

Гинекологический анамнез:   менструация регулярная с 14 лет, болезненная с обильными выделениями,  количество беременностей- 3, количество родов- 2, 1 выкидыш.