Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Кыргызская Государственная Медицинская Академия  

им И.К. Ахунбаева

Кафедра______________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:_____________________________________

Куратор:                                                        ______________

Проверила:                                                       ______________

1. Паспортные данные

Ф. И.О: Далаев Азнаур Сапарович

Год рождения: 06.02.2013г. 10лет

Пол: мужской

Адрес: Чуйская область, с. Пригородное

Дата поступления: 02.03.2023 г.

        Жалобы:

На момент поступления: Температура до 39гр, редкий кашель, общая слабость, боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, снижение аппетита,

2. История настоящего заболевания:

Эпид анамнез: Туб контакт с дядей  Сулайманов Ильяс 1986гр, находится на стационарном лечении в НЦФ с DS: Инфильтративный туберкулез легких с ноября 2022г. Проба манту с 2 ТЕ от 30.03.23. 13мм, БЦЖ рубчик 4мм.

Со слов отца ребенок начал болеть с начала марта, появился кашель, затем повышалась температура до 37-38гр. Обратились поликлинику по месту жительства, там было назначено лечение от ОРВИ. Лечился амбулаторно. В связи с отсутствием улучшения обратились в РКИБ, оттуда направили в ГДКБ СМП, где ребенка госпитализировали 23.03.23 в торакальное отделение. Сделано УЗИ от 23.03.23. Жидкость 200 см куб.

Выставлен диагноз: Острая гнойно-деструктивная пневмония справа. Легочно-плевральная форма. Серозный плеврит справа.

Рентгенография грудной клетки от 23.03.23 – справа отмечается уровень жидкости. Проведена пункция плевральной полости, получено около 180мл серозной, серозно-геморрагической жидкости. Получал лечение: Ампициллин по 1гр 4р/с, Гентамицин по 60мг 2р/с, цефотаксим по 1гр 4р/с, Жаропонижающие препараты.

Узи плевральной полости от 24.03.23 – свободная жидкость высотой 4мм. Контрольный рентген грудной клетки от 29.03.23 – без рентген динамики. 30.03.23 доложен на консилиуме фтизиатров DS: Инфицированный, туб контакт с дядей. Рекомендовано дообследовать, КТ ОГК, уточнить данные ТЛЧ дяди. КТ ОГК от 30.03.23 заключение: КТ картина выпота в правой плевральной полости. Множественные, мягкотканные, частично обызвествленные очаги в паренхиме легких. Лимфаденопатия пара-трахеальных, бронхопульмональных л/у. Повторно осмотрен консилиумом фтизиатров 1.04.23 где выставлен диагноз: Туберкулез вн/гр л/у, осложненный плевритом. Лимфаденопатия пара-трахеальных, бронхопульмональных л/у.

Рекомендации: перевод в д/о НЦФ на стационарное лечение.

3. Анамнез жизни:

Со слов матери, беременность протекала без осложнений, сопутствующие заболевания в период беременности отсутствовали. Ребенок родился здоровым, по шкале Апгар 8 баллов, находился на естественном вскармливании до 1 года.

Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 6 лет, учится хорошо, в настоящее время ученик 1 класса.

Аллергические реакции: в настоящее время нет.  Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не проводилось. Травм и операций не было.  

Прививки по календарю.

Перенесенные заболевания – ОРВИ

4. Общее состояние

Сознание пациента ясное, общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Вид больного соответствует возрасту, поведение адекватное, реакция на окружающую среду сдержанная. Выражение лица спокойное, осанка прямая, походка обычная. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический, нормального питания. Рост – 130 см, вес – 26 кг. Температура тела на момент обследования 36,8°С.

Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, тургор сохранен, Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.