Ревматоидный артрит серопозитивный, развёрнутая стадия, активность 2, эрозивный, с системными проявлениями, АЦЦП (-), ФК 2

История болезни

Пациент: А.Б.В.

Дата рождения: 05.09.1953

Место жительства: г. Йошкар-Ола

Дата поступления: 19.10.2022

Дата курации: 21.10.2022

Куратор: Соловьёва С.Ю.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный, развёрнутая стадия, активность 2, эрозивный, с системными проявлениями, АЦЦП (-), ФК 2

Йошкар-Ола, 2022 г.

Общие сведения

Ф.И.О.: А.Б.В.

Возраст: 69 лет

Национальность: русский

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Йошкар-Ола

Дата поступления: 19.10.2022

Жалобы больного

На 21.10.22

При поступлении на постоянные боли воспалительного характера в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп соответсвенно голеностопных коленных суставах, припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности, на утреннюю скованность в течение 2-3 часов.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2019 года. Впервые отметил симметричные боли воспалительного характера в голеностопных суставах кистей. Тогда проходил стационарное лечение в ревматологическом отделении, где был диагностирован ревматоидный артрит и после проведения лечения больного выписали домой в удовлетворительном состоянии. Отмечает ухудшение состояния с июля 2022 года: рецидивирующие боли суставов кистей и стоп, коленных суставов, длительная утренняя скованность. В настоящее время находится на очередном лечении в связи с ухудшением состояния: артриты суставов кистей и стоп, коленных и голеностопных суставов, ограничение активности и указанных суставах, утренняя скованность в течение 2-3 часов, выраженные отеки стоп и голеней.

ANAMNESIS VITAE

1. Родился в г. Йошкар-Ола. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
2. Бытовые условия удовлетворительные
3. Питание регулярное
4. Перенесённые заболевания: перелом 4-5 плюсневых костей левой стопы. До 40 лет постоянные ангины
5. Перенесённые операции не было
6. Наследственный анамнез: у матери был ревматоидный артрит
7. Аллергологический анамнез: не отягощён
8. Гемотрансфузий не было
9. Вредные привычки: курение с 23 до 64 лет по под пачки в день, умеренное употребление алкогольных напитков
10. Женат, имеет 2-х дочерей
11. Служил в армии
12. Эпид. анамнез: контакта с инфекционными больными отрицает. В эпидемических очагах не был

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ямное

Положение больного: активное

Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Вес-93 кг. Рост-171 см.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальная

Окраска слизистых оболочек: розового цвета

Эластичность кожи: тургор кожи снижен. Отеков нет

Влажность кожи: умеренно влажная

Подкожная клетчатка

Отеков нет

Степень развития: нормальная

Лимфатическая система

Подмышечные слева увеличены, подвижные, пальпация их безболезненна

Мышечная система

Развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненна

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная. Голеностопный сустав и стопа (с обеих сторон) - изменений кожи нет, отмечается молоткообразная деформация пальцев, плоскостопие, припухлость, болезненность при пальпации. Боли при движении, ограничение движений есть.

Плечевой сустав (с обеих сторон) - изменений кожи нет, ограничения подвижности, болезненность при пальцации.

Локтевой сустав (с обеих сторон)- гипертермия кожи, припухлость: локтевой бурсит, ограничения подвижности, болезненность при пальцации, деформации: ревматоидные узелки.