Правосторонняя пневмония

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. СТУДЕНТА:

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА:

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:

Дата сдачи:                                           Дата проверки:

Ростов-на-Дону

2018г.

I РАССПРОС

1.  ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортная часть)

Ф.И.О., возраст больного: Иванов Альберт Эдуардович, 48 лет

Постоянное место жительства: пр. Королева 4, кв. 48

Место работы, профессия или должность: не работает

Дата поступления в клинику: 23.03. 18 г.

Дата выписки из клиники (курации): 06.04.18 г.

Диагноз направившего учреждения: Правосторонняя пневмония.

Диагноз при поступлении: Правосторонняя пневмония.

Диагноз клинический: Правосторонняя верхнедолевая         внебольничная

Пневмония.

Основной: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Осложнения основного: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Исход заболевания: Выздоровление.

Трудоспособность: Временно утрачена.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется

Главные: на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) сухой кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха, через 3-4 дня после начала кашля; на повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделение.

Второстепенные: на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин; на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел около 5 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.

В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он занимал горизонтальное положение в постели. На 4-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение стационара.