Постоянная форма фибрилляции предсердий

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество Панков Радион Самуилович

2. Пол М

3. Возраст

4. Постоянное место жительства:

5. Место работы, профессия или должность пенсионер

6. Дата и время поступления в стационар 20.02.2021, 11:25.

7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение. Выписан 25.02.2021.

8. Кем направлен пациент СМП

8. Диагноз направившего учреждения ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ССН Н2Б

9. Диагноз при поступлении ИБС. Нарушение ритма по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий. Н2Б. АГ 2 ст. риск 4.

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. Отеки ног.

III. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (anamnesis communis)

Не предъявляет.

IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Отмечает ухудшение самочувствия около недели. Иногда нарастают отеки и одышка. Обращение накануне в СМП по поводу перелома шейки бедра, при этом обнаружена ФП. Осмотрен, оказана неотложная помощь на дому. Доставлен в УЗ «ГКБ №1». Впервые срыв ритма был диагностирован 20.02.2021. Диагноз персистирующей формы фибрилляции предсердий был выставлен 20.02.2021.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родился в Витебске, гражданин РБ, рос и развивался в соответствии с возрастом.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия: удовлетворительные.

Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер.

Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Трансфузиологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа, ИБС, АГ.

Операции отрицает.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Состояние психики, настроение: спокойное.

Телосложение: правильное.

Рост: 180см. Масса тела: 75кг. ИМТ: 23.

Отёки: отечность голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные.

Температура тела: 36,4°С.

Кожа:бледно-розовая.

Влажность кожи: кожа сухая.

Эластичность: эластичная.

Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые.

Наличие высыпаний, кровоизлияний – нет.

Волосы: тип оволосения соответствует полу, рост обильный.

Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы – нет.

Подкожная клетчатка: в меру развита, наибольшее отложение жира в абдоминальной области.

Толщина кожной складки на плече: 1,7 см.

Толщина кожной складки на боковой поверхности грудной клетки: 1,8 см.

Толщина кожной складки на уровне пупка: 2 см.

Толщина кожной складки на бедрах: 1,8 см.

Мышцы:

Степень развития – хорошая.

Тонус – мышцы в высоком тонусе.

Болезненность при пальпации – нет.

Судороги – нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации – нет.

Суставы: дефигурация, деформация – нет; болезненность при пальпации и движении – нет. Изменение цвета и температуры кожи над суставами – нет.

Ограничение движений при активной и пассивной подвижности