Основное заболевание - догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести

КГКП «Государственный медицинский колледж им. Д. Калматаева г. Семей»

История болезни

Больного: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Адыкпаев Кадылбек Аизарханович

Клинический диагноз

Основное заболевание - догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести

Куратор - студент 3 курса

группы III Л/Д 2

Касымулы Адлет

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество Адыкпаев Кадылбек Аизарханович

Возраст 50 лет

Семейное положение Холост

Образование среднее

Профессия, должность, место работы 

Место жительства г. Семей

Время поступления в клинику 06 апреля 2017

Жалобы при поступлении

Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболел остро 06 апреля 2017 года. Утром почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в БСМП. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым - температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке. На фоне терапии состояние больной улучшилось.

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родился 13 мая 1964 года в Семее, был единственным ребенком, росл и развивался без отклонений

Образование - среднее

Семейно-половой анамнез - возраст вступления в брак - 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет. В настоящее время холост.

Трудовой анамнез - с 2013 года до настоящего времени работает сторожем в Туб. диспансере. Бытовой анамнез - проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже 12-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе

Питание - трехразовое, регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - курит в течение 15 лет

Перенесенные заболевания - переболел детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1997 году переболел туберкулезом. Венерические болезни, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу перелома костей голени

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Страховой анамнез - за последний год больничных листов не было

Наследственность - родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Осанка прямая

Походка быстрая

Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица - у больного спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены