Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле с права

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: КУЛЕШ.Л.Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Едешко Иосиф Иванович

ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЙ: ВНЕГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ В НИЖНЕЙ ДОЛЕ ПРАВОГОЛЁХКОГО, ЛЁХКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ДН-1.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: АНЕМИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия средней степени тяжести.

КУРАТОР: Олешкевич П.С.

СТУДЕНТ 15 ГРУППЫ, 4 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ВРЕМЯ КУРАЦИИ: 10.10.05 -14.10.05.

ГРОДНО 2005.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1.Ф.И.О.  Едешко Иосиф Иванович

2.Возраст. 68лет.

3.Место жительства. Г. Гродно ул. Горновых 1-55

4.Место работы. Пенсионер.

5.Дата поступления в больницу.5.10.05

6.Кем направлен. Поликлиникой №2

7.Диагноз направившего лечебного учреждения. Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле с права.

8.Клиничесский диагноз:

-основной. Внегоспитальная пневмония в нижней доле справа средней степени тяжести.

-сопутствующий. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия средней степени тяжести.

9.Дата курации. 10.10.05. – 14.10.05.

Жалобы.

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на интенсивный, мучительный кашель с большим количеством мокроты слизистого характера, повышение температуры тела до 37,50 C, на учащение дыхания и одышку при незначительной физической нагрузке, повышенную потливость, общую слабость, озноб.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с 21.09.05., когда после переохлаждения появился сухой кашель, стала повышаться температура до 390 С, начали беспокоить боли в грудной клетке справа. Первые 2 дня принимал парацетамол в таблетках, в течение 2-х дней принял 5 – таблеток парацетамола,  после чего температура снизилась до 37ºС. До  5 октября находился  дома (постельный режим).

5 октября обратился к участковому терапевту во 2-ю поликлинику, где после проведённого осмотра и данных рентгенологического обследования  (от05.10.05) был поставлен диагноз: Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле с права.

Больной был направлен на стационарное лечение во 2-ю клиническую больницу.

Анамнез жизни.

Едешко Иосиф Иванович, родился 28.10.1937 г. Гродно, в полной семье. Родился в срок, первым по счёту ребёнком, вскармливался грудным молоком матери. Ходить и говорить начал вовремя, рахитом не болел. Рос и развивался нормально, умственное и физическое развитие без отклонений. В школу пошёл с 6-ти лет, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 10 классов школы и 1 год вечерней школы. После окончания школы 3 года служил в армии в Венгрии, Чехословакии и Болгарии. После армии 37 лет работал водителем автобуса. С 56 лет и до ухода на пенсию работал слесарем в МВД.  Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живёт с дочерью, в двухкомнатной квартире. Жена умерла 8 лет назад. Питание регулярное, полноценное, преимущественно дома. Психологический климат в семье благоприятный.

Перенесённые заболевания: Псориаз, язва желудка, хронический бронхит,  простудные заболевания.

Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм. Вредных привычек нет.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: Без особенностей.

Гемотрансфузионный анамнез: в прошлом проводилось переливание крови (по какому поводу больной не помнит) осложнений не наблюдалось.

 НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ).

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

Рост 184 см

Вес 75 кг

Общее состояние больного средней степени тяжести. Выражение лица спокойное, осмысленное, ориентируется в окружающем пространстве, положение больного активное. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Внешний вид соответствует возрасту. Поведение обычное. Речь не нарушена. Питание удовлетворительное.