Основная левосторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония
Автор: ТеРаМиСу 2.0 • Июнь 1, 2022 • История болезни • 4,104 Слов (17 Страниц) • 224 Просмотры
ФГБОУ ВО «БГМУ» МИНЗДРАВА РФ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2
Зав.кафедрой: д.м.н., доцент Бакиров Б.А.
Медицинская карта стационарного больного
Куратор:
№ группы: Л 512-Б
Фамилия, имя, отчество и должность преподавателя: к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2
УФА -2021
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
медицинская карта стационарного больного № ___№25532/21____
Дата и время поступления «_16_» _ноября 2021 г. ___11 часов _25_ минут
Дата и время выписки «_30_» __ноября_2021 г. ___10_ часов __05__ минут
Отделение ___________терапевтическое____________, палата № __5___
Группа крови: _______II_____ резус-принадлежность______+________
Побочное действие лекарств (переносимость) _отриц
1. Фамилия, имя, отчество больного Галиуллина Фарида Абдулкаримовна
2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения «_23_» декабря 1959г, 61 год
4. Домашний адрес (место пребывания) Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Чкалова, д. 59
5. Воинское звание _________________________________________
6. Профессия до призыва в армию, военная профессия _____________
7. Дата призыва на военную службу ___________________________
а. Диагноз клинический ________________________
Дата установления__________________________ «_17_» _ноября 2021_г.
б. Диагноз заключительный клинический:
основной левосторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония ___ Код по МКБ
осложнения основного Левосторонний экссудативный плеврит
сопутствующий ____ диабет 2 типа средней степени тяжести субкомпенсация
с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего ___1___ раз
8. Исход заболевания ________выписана с улучшением_______
І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Самочувствие удовлетворительное, слабость и утомляемость во 2 половине дня, работоспособность снижена, отмечает небольшую потерю веса, патологическую потливость отрицает, кожный зуд отсутствует
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Нос: дыхание через нос свободное, выделений нет, кровотечений не бывает, кашля нет, голос без осиплости, болей в грудной клетке нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалоб на боли в области сердца, ощущаемое сердцебиение не предъявляет
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Стул регулярный, оформленный, нормального цвета. Жалобы на боли в органах пищеварения не предъявляет. Жевательная и глотательная функции сохранены, в норме. Отрыжка, изжога, тошнота-отсутствуют.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: свободное. Диурез: обычный. Цвет: обычный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный, настроение подавленное спокойное, в жизни общительна, головные боли не более 2 раз в месяц, головокружение отрицает.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Органы чувств в норме, без извращений
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Мышечная система: мышечный тонус сохранен, опорно-двигательный аппарат: костная система развита удовлетворительно. Жалобы на боли, чувство скованности, ограничение движения-отсутствуют.
ІІ. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
со слов начала болеть около двух месяцев назад, когда появились боли в грудной клетке слева. С 07.10.2021-21.10.2021 находилась на стационарном лечении в инфекционном госпитале ГКБ 18 с внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией, по данным КТ ОКГ от 08.10.2021 поражение легочной паренхимы 28%, 20.10.2021-8%. Выписана с улучшением. Далее находилась на амбулаторном лечении по месту жительства. Направлена на консультацию к пульмонологу. После консультации в ГКБ 18 госпитализирована в терапевтическое отделение для дообследования и решения тактики лечения.
...