Муковисцидоз, смешанная форма, среднее течение, фаза обострения

Министерство образования и науки РФ

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова»

Медицинский факультет

Специальность «Педиатрия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Петров Владислав

Дата рождения: 31.05.2016 (3 года)

Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, среднее течение, фаза обострения?

Куратор: студент группы М-21(3)-13

Ильин Александр Валерьевич

Проверила: Бушуева Эльвира Валерьяновна

Чебоксары 2019 год

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ И ДИАГНОЗ.

ФИО больного: Петров В.И.

Дата рождения: 31.05.2010

Возраст: (2 года 8 месяцев)

Пол: муж

Национальность: чуваш

Место жительства: Чебоксары

Место работы и должность матери и отца: мать: домохозяка, отец : строитель.

Детский коллектив, посещаемый ребенком: детский сад

Дата госпитализации: 02.02.19

Дата выписки: 12.02.19

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: боли в животе, неустойчивый обесцвеченный кал 2-3 раза в день, потеря в весе до 1 кг, повышенный аппетит

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери первые симптомы, в виде потери в весе, начались с ноября прошлого года. При повышенном аппетите, за 3 месяца ребенок похудел на 1 кг. С середины декабря до настоящего времени, мальчик неоднократно(3 раза) был госпитализирован в БУ ГДБ №2 с заболеваниями органов дыхательной системы. В последние 2 дня пребывания в стационаре, у ребенка появился неустойчивый обесцвеченный кал 2-3 раза в день. При выписке, было рекомендовано обратиться в ГДКБ для уточнения диагноза.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез:

Семья полная: мама, папа, и 2 ребенка. Материально-бытовые условия хорошие. Живут вчетвером. Родители: мать, здоровая, домохозяка, вредных привычек нет. Отец , работает строителем, курит. Санитарно- гигиенические условия благоприятные.

Генеалогический анамнез:  

        [pic 1]

        Iо = 0,75

Биологический анамнез:

Антенатальный период: Беременность 3, протекавшая на фоне – низкой плацентации, эрозии шейки матки.

Интранатальный период: самопроизольные роды 2 при беременности в 39 недель.

1 период – 3,47 часа, 2 период – 12 мин, 3 период – 5,27 часа, воды светлые  

Постнатальны период:.  Шкала Апгар 8/8 баллов. Закричал сразу. Приложен к груди сразу. М при рождении 3630гр гр, длинна 55 см. Прививки по календарю в роддоме.

Грудное вскармливание: на грудном вскармливании с рождения. Прикормы введены в 6 месяцев, без реакций.

Перенесенные заболевания:   ОРЗ 4-5 раза в год, гастрит, пневмония

Физическое и НПР: развивался по возрасту.

Иммунологический анамнез: профилактические прививки по календарю, реакция адекватная.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ:

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни необходимо сделать следующее заключение: преобладает поражение дыхательной системы( анамнез заболевания) и пищеварительной(генеалогический анамнез).

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР 

Состояние средней степени тяжести, обусловленное диспептическим синдромом, болевым-абдоминальным.

Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Температура тела: 36,5 С.

Физическое развитие Масса= 14,3кг(5 кор) , Рост=95см см(6 кор), Окружность груди= 56,2 см(6 кор), ИМТ=15,8.

Заключение по физическому развитию: Физическое развитие макросоматическое, гармоничное.

Общий осмотр: Кожные покровы чистые, бледные,умеренно влажные. Слизистая оболочка конъюктивы век розовая, чистая, влажная, без патологического отделяемого. Тургор сохранен. Подкожно –жировой слой распределен равномерно, развит умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 1,0 см, реберной дуги 0,6см, грудных мышцах 0,4 см, углов лопаток на плечах и бедрах по 0,8см. Периферические лимфоузлы: палпируются подчелюстные до 1см, переднешейные до 0,8см, паховые мелке до 0,5см.