Вторичный фокально-сегментарный гломерулоскроз в фазе обострения

Кафедра врача общей практики с курсом поликлинической терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5548

Ф.И.О. больного:

Клинический диагноз: Вторичный фокально-сегментарный гломерулоскроз в фазе обострения

Осложнения: Нефротический синдром. ХБП С2 А3

Сопутствующие заболевания: АГ 3 ст., риск 4. СД 2 типа.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления в стационар: 31.10.2018

Фамилия, имя, отчество: Борщевская Мария Михайловна

Возраст (полных лет): 51 год

Место жительства:

Место работы, профессия: не работает

Диагноз при поступлении: Вторичный фокально-сегментарный гломерулоскроз в фазе обострения. Нефротический синдром. ХБП С2 А3. АГ 3 ст., риск 4. СД 2 типа.

Клинический диагноз: Вторичный фокально-сегментарный гломерулоскроз в фазе обострения

Осложнения: Нефротический синдром. ХБП С2 А3

Сопутствующие заболевания: АГ 3 ст., риск 4. СД 2 типа.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Закончила среднее специальное учреждение по профессии – повар. Работала по специальности в течение 30 лет.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

При работе поваром были следующие неблагоприятные производственные факторы: сквозняки, неблагоприятный микроклимат в зимнее и летнее времена года, недостаточное освещение помещения, неэффективная система вентиляции, периодическое отсутствие горячей воды, напряженность трудового процесса. Работала не по графику, 6 дней в неделю. В отпуске за последние 2 года работы не отдыхала. Проживает в частном доме, санитарно-гигиенические условия в норме, туалет и ванная в помещении, отопление – газовый котел.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на отеки (больше утром) на лице, стопах, голенях, бедрах, одышку при физической нагрузке, слабость, повышенное артериальное давление.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Страдает артериальной гипертензией около 15 лет. Сахарный диабет с 2017 года. Ухудшение состояния с марта 2017 года – появились отеки на нижних конечностях. АД повышалось до высоких цифр. В ОАМ обнаружена протеинурия – 3 г/л. С 13.04.2017 по 16.05.2017 г., 18.07.2017 по 03.08.2017 г., 24.01.2017 по 15.02.2018 г., 18.04.2018 по 3.05.2018 г. находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении ВОКБ. С января 2018 г. по апрель 2018 г. принимала ММФ 500 мг. по 2 т. утром и 1 т. вечером. 19.04.2017 г. проведена нефробиопсия (у пациентки поражение почек может быть связано с сахарным диабетом и гипертензией. Однако не с учетом клиники не исключается наслоение коллабирующего варианта фокально-сегментарного гломерулосклероза с незначительным тубулоинтерстициальным повреждением). 24.10.2017 г. освидетельствована навополоцкой межрайонной МРЭК (нетрудоспособность за 2017 г. составила 146 дней с перерывом), инвалидом не признана. В данный момент направлена на плановую госпитализацию в нефрологическое отделение ВОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась здоровой, врожденных патологий нет, развивалась в соответствии с возрастом. Санитарно-гигиенические условия проживания удовлетворительные. Замужем, имеет 2 детей, от 2 родов. Питание регулярное, сбалансированное. Имеет среднеспециальное образование, работала поваром. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, бронхит. Операции – в 2010 году остеосинтез аппаратом Илизарова по поводу перелома левой плечевой кости, в 2013 году – удаление варикозных вен левой нижней конечности.

Страдает артериальной гипертензией около 15 лет.

Вредные привычки – нету.

Переливания крови и кровезаменителей не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр.

Состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, состояние психики спокойное. Телосложение гиперстеничное. Рост 138 см, масса тела 97 кг. Кожа бледного-розового цвета, чистая, суха. Губы яркого цвета. Видимые слизистые оболочки чистые влажные, розового цвета, зев не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, без патологических налетов. Язык слегка не обложен. Подкожная жировая клетчатка высокой степени развития.  Отеки присутствуют на лице, стопах, голенях и бедрах. Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена.