Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

АО «Медицинский Университет Астана»

(ректор - Шайдаров М.З.)

Кафедра общей хирургии

(заведующий кафедрой - Кобландин С.Н.)

История Болезни

Больная: Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

Курировала: студентка III курса 340 группы

                         факультета «Общая медицина»

                         Нурушева Шынар

Проверил: к.м.н., доцент кафедры

                      Коваленко Т.Ф.

Астана 2014 г.

Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного:

Пол: женский                               

Возраст:  (дата рождения: 20.05.1948г.)  66 лет

Профессия и место работы: пенсионер

Семейное положение: вдова

Дата поступления в клинику: 15.11.2014г.

Диагноз направившего лечебного учреждения: Закрытый перелом головки плечевой кости слева со смещением

Диагноз при поступлении: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом головки плечевой кости слева со смещением

Клинический диагноз:

        а) основной: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

        б) сопутствующий: Атеросклероз.  Кардиосклероз. Атеросклеротическая гипертония 1ст.  Хронический бронхит, ремиссия

        в) осложнения основного заболевания: __________________

Название операции: Открытая репозиция костных отломков плеча слева и остеосинтез «Г» пластинкой

Дата операции: 20.11.14.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

I. Жалобы: на боли и наличие отека в области верхней трети плечевой кости слева, в связи с чем движения в левой верхней конечности ограничены. Жалуется на общую слабость.

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

В ходе сбора анамнеза было выяснено, что пациентка получила травму  в результате падения на левое плечо во дворе. Со слов пациентки, она подскользнулась упала и почувствовала сильную боль в плече. В центральную районную больницу п. Аршалы обратилась на следующий день, где были сделаны рентгенографические снимки левого плечевого сустава и наложен гипсовая лангета. В больнице был поставлен предварительный диагноз: Закрытый перелом головки левой плечевой кости. Пациентка была направлена в Акмолинскую областную больницу №2  г. Астаны, где была осмотрена и экстренно госпитализирована в отделение хирургии.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

родилась 20 мая 1948 года.

1. Социально - бытовой анамнез: Пациентка проживает в благоустроенной квартире в  поселке Аршалы по адресу ул. Талапкер д.9 кв.14. Питание –полноценное. Пациентка материально достаточно обеспечена.

2. Перенесенные заболевания:  Хронические заболевания- атеросклероз, кардиосклероз, атеросклеротическая гипертония 1 ст., бронхит. Перенесенные простудные заболевания.  Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис, бруцеллез и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было.

3.Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, малярию, тифы, туберкулез и сифилис отрицает.

4.Эмоционально-нервно-психический анамнез: Тяжелым психо-эмоциональным переживаниям не подвергалась.

5.Вредные привычки: курит, иногда принимает алкоголь, отравлений не было.

6.Наследственный анамнез: не отягощен.

7.Аллергический анамнез: к пищевым продуктам и лекарственным средствам не отмечает.

8.Семейное положение: вдова, четверо детей - 2 сына и 2 дочери, семеро внуков.