Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит рецидивуючий перебіг, фаза загострення

[pic 1]

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ З КУРСОМ НЕВІДКЛАДНОЇ ТА СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

Завідуючий кафедрою: д. м. н., професор. Сусак Я.М.

Викладач: д. м. н., професор,

голова ЦМК з хірургічних дисциплін Бондарєв Р. В.

Історія хвороби

ПІБ пацієнта: Зайчик Марина Василівна

Вік: 38 років( 03.01.1983 р)

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит рецидивуючий перебіг, фаза загострення

Ускладнення основного: Відсутні

Супутні захворювання: Відсутні

Куратор-студент: [pic 2]

Студентка VI курсу

2 медичного факультету

5203  групи

Хурдепа К.А.

Київ - 2021

1. ПІБ: Зайчик Марина Василівна 
2. Дата народження: «03» січня  1983р..    Вік: 38 років. Стать: жіноча  
3. Постійне місце проживання: Київ вул. Олени Теліги 27, кв. 5
4. Місце роботи, професія та посада: м. Київ ЗОШ І-ІІІ ст №8 . Вчитель англійської мови.
5. Дата поступлення: «15»січня 2021 р. о 10:30 ранку
6. Ким направлений: Дільничним лікарем в плановому порядку в Олександрівську клінічну лікарню міста Києва
7. Відділення: хірургічне, палата № 9
8. Діагноз при поступленні: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит.
9. Дана виписки: «18»січня 2021 р. о 16:30
10. Кількість проведених в стаціонарі днів: 3 ліжко-днів

II. Анамнез

1. Скарги:

На момент госпіталізації : на біль та важкість  в правому підребір´ї, що поширюється у епігастрій, виникає після прийому жирної їжі, незначного фізичного навантаження чи значної психоемоційної напруги, супроводжуюється нудотою, іноді блювотою, що не приносить полегшення; Біль може самостійно припинитися через 30-60 хвилин при повному фізичному та емоційному спокої. Наявні часті закрепи, що періодично змінюються проносами. Також наявні скарги на сухість в роті, відчуття гіркоти в ротовій порожнині, слабкість, швидку стомлюваність, емоційну лабільність, зниження апетиту, поганий сон.

На момент опитування: на помірний  біль, що локалізується в правому підребер’ї, іррадіює в праву лопатку, праве надпліччя, біль виникає періодично, біль різного ступеня інтенсивності: від тупого до різко вираженого, переймоподібного характеру. Наявне відчуття  тяжкость в надчеревній ділянці, відрижка повітрям .Від думки про жирну та смажену їжу виникає відчуття нудоти.

Anamnesis morbi : Вважає себе хворою  з початку серпня 2020 року, після того як вперше відчула біль у правому підребер'ї. Болі пройшли через кілька хвилин без лікування. Потім біль став періодичним, з іррадіацією в епігастрій, що виникав після прийому гострої, жирної їжі та продовжувався на протязі декількох годин. Хвора самостійно приймала но-шпу – з позитивним ефектом (біль припинявся через 20-30 хвилин). Після декількох повторних нападів звернулась в поліклініку, де при УЗД були виявлені конкременти у жовчному міхурі, виставлений діагноз хронічного калькульозного холециститу. Від операції в той момент відмовилася. Був проведений курс лікування спазмолітиками та препаратами жовчних кислот. Відмічала поліпшення стану. До теперішнього часу спостерігалась у поліклініці за місцем проживання. Теперішнє погіршення самопочуття відмічає після вживання жирної їжі на протязі доби , виникли вище зазначені скарги. Самостійно приймала мезим, комбіспазм, однак без вираженого поліпшення. Звернулась до дільничного лікаря та була направлена в плановому порядку до Олександрівської клінічної лікарні міста Києва