Гострий гонорейний сальпінгоофорит

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Діагноз:

Основне захворювання: Гострий гонорейний сальпінгоофорит

Ускладнення: Пельвіоперитоніт

Супутні захворювання: Дисплазія шийки матки

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по-батькові:   Литвиненко Надія Максимівна

2. Вік:   25              

3. Національність:         українка

4. Адреса:  м. Київ, вул. Верховинна, 16, кв. 48

5. Де працює:   мережа кав'ярень        

6. Професія:  бариста

7. Дата надходження:   16.02.2022 р        

8. Хто направив: доставлена швидкою допомогою

9. Скарги при надходженні: біль після статевого акту, спочатку незначний ниючий, а потім різкий, внизу живота, в навколопупковій ділянці, запаморочення, блювота.

10. Діагноз при надходженні: пельвіоперитоніт

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

А. Анамнез життя (anamnesiscommunіs ,anamnesisvitae)

Народилась у благополучній сім'ї. Побутові умови та харчування задовільні, матеріальний стан задовільний. Ріст і розвиток відповідно до вікових норм. Перенесені захворювання: вітрянка в дитинстві, респіраторні захворювання.  Травм, оперативних втручань не було. Туберкульоз, гепатит В, С заперечує.

Рік тому на профілактичному огляді виявлено дисплазію шийки матки.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Сімейний анамнез: батько – бухгалтер, мати – юрист. На венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит В, С не хворі, онкологічні захворювання не виявлені.

Б. Спеціальний анамнез.

1.        Менструальна функція: Менструація з 13 років, цикл встановився протягом 2 років, тривалість по 5—6 діб, через 30 днів, болісна, помірна. Останні місячні 12 днів тому. 

2.        Статева функція:

Початок статевого життя – 16 років, не одружена. Статева функція без особливостей, інколи використовувала бар’єрні та оральні контрацептиви, ускладнень не відмічала.

3. Генеративна функція:

Одна вагітність у 18 років, яка закінчилася штучним абортом, дітей немає.

4.  Секреторна функція.

Характер виділень зі статевих шляхів: відзначає наявність білей, кількість незначна, запах не виражений, свербіння, подразнення, біль заперечує.

Зі слів хворої в контакті з хворими не перебувала. Мала багато статевих партнерів.

На профілактичному огляді 2 місяці тому було виявлено дисплазію шийки матки 1 стадії.

В. Анамнез хвороби (anamnesismorbi).  

Зі слів хворої, 16.02.2022  року близько 18:00 відчула біль після статевого акту, спочатку незначного ниючого характеру, а потім різкого, внизу живота та в навколопупковій ділянці, запаморочення, блювоту. Викликала бригаду швидкої медичної допомоги, якою була доставлена Київську міську клінічну лікарню  №1 для обстеження та вирішення подальшої тактики лікування.

ЗАГАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

/. Об 'єктивне обстеження

Зріст – 165 см, маса тіла – 55 кг. Конституція - нормостенічна. Температура – 38,0 С

Хвора адекватна. Свідомість не порушена. Загальний стан здоров’я середнього ступеня тяжкості, зумовленої больовим синдромом. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, вологі. Тони серця звучні, ритмічні. Артеріальний тиск 100/60 мм рт. ст. на обох ру ках. Пульс 100 за 1 хв задовільних характеристик. У легенях вислуховується везикулярне дихання. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Молочні залози візуально та при пальпації без ознак патології. Виділень із сосків немає. Язик чистий, вологий. Печінковий край біля краю правої реберної дуги. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовиділення регулярне, неболісне. Сеча світла. Випорожнення сформовані