Гострий розсiяний енцефаломiєлiт

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького  

кафедра неврології

Завідувач кафедри: Негрич Тетяна Іванівна

                                               Викладач: Боженко Наталія Леонідівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

   ГОСТРИЙ РОЗСІЯНИЙ ЕНЦЕФАЛОМІЄЛІТ

                                                                    Студентка 1 групи 

                                                 Медичного факультету №1

                                              Гребенюк Юлія Володимирівна

                                              Львів-2021

АНАМНЕСТИЧНІ ДАНІ

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я, по-батькові хворого: Мельник Ірина Петрівна.

Дата народження: 6.12.2001.

Місце проживання: М.  Львів, вулиця Хімічна 56/1 , кв.25.

Професія – не працює.

Дата поступлення в стаціонар- 30.04.2021

ІІ. СКАРГИ ТА ЇХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Скарги на двоїння в очах , слабкість у нижніх кінцівках , головний біль ,головокружіння , блювоту , похитування при ходьбі з широким розставлянням ніг , підвищення температури до 38,2℃.

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Початок захворювання – гострий. Початкові симптоми виникли через тиждень після ГРВІ. Появі симптомів передували загальне нездужання , біль у м’язах, біль голови, субфебрильна температура тіла ,що тривали 1 день. Спершу пацієнтка помітила похитування при ходьбі ,двоїння в очах та слабкість в ногах , через кілька годин виникла нудота , головний біль , піднялася температура тіла до 38,2℃ . Перебіг захворювання – монофазний.  Попереднє лікування не проводилось . Діагностичні обстеження у інших лікувальних закладах не проводилось. Звернулася до лікаря  30.04.2021 та була направлена на госпіталізацію у неврологічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

У фізичному та психічному розвитку від однолітків не відставала. Задовільні умови життя у дитинстві. У школі навчалася на відмінно, здобула повну загальну середню освіту , зараз навчається в університеті на юридичному факультеті.

Перенесені захворювання – вітряна віспа у віці 4 років, кір у віці 5 років. Менструації почалися у 14 років, регулярні. Вагітностей , пологів та абортів не було. Спадковість не обтяжена. Професійні та побутові шкідливості заперечує.

Перенесені операції –не було. Перенесені черепно-мозкові травми – струс головного мозку у 2011 році. Житлово-матеріальні умови задовільні. Перенесений вірусний гепатит / інші гепатити - заперечує. Наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції, венеричних захворювань у хворого та його рідних заперечує. Алергологічний анамнез – алергія цитрусові та шоколад.

V. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО

                                                       1. Загальний стан

Важкість стану здоров’я –середньої важкості.

Положення хворого – активне. Температура тіла – 38,2℃ Частота серцевих скорочень – 92 уд./хвилину. Пульс - 92. Артеріальний тиск – 138/80 мм рт.ст.

                               2. Фізичний розвиток та стан внутрішніх органів

Будова тіла – нормостенічна , зріст – 168 см, вага- 57 кг.

Шкірні покриви звичайного кольору, без висипу.

Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, без патологічних змін.

Зміни скелету та суглобів -не деформовані, без обмежень активних рухів суглобів.

Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, набряків немає.

Шкіра і видимі слизові звичайного кольору, тургор нормальний, ран, рубців, висипань та пігментаціїї немає.

Стан лімфатичних вузлів та мигдаликів – без патологічних змін.

Щитоподібна залоза не збільшена.

Форма грудної клітки – конічна. Тип дихання змішаний, частота – 20 дихальних рухів за хвилину, дихання ритмічне. Границі легень в нормі. Голосове тремтіння однакове над обома легенями. Перкусія та аускультація легень – без патологічних змін .Границі серцевої тупості – без патологічних змін. Аускультація серця – без патологічних змін.