Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гострий період, синдром м’язової дистонії, набряк головного мозку

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою та неонатологією

                                                                                         Предмет:  педіатрія

                                                                                                                              Модуль 3 «Неонатологія»

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ  

ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

Дитина: Місяйло Тетяна

Діагноз (згідно з діючою класифікацією):

а) основне захворювання:

 Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гострий період, синдром м’язової дистонії, набряк головного мозку. 

б) ускладнення основного захворювання: -

в) супутня патологія:

Закритий перелом правої ключиці в стадії консолідації. Правобічний тотальний пологовий параліч. Аномалія прикріплення вуздечки язика.                                   

Студентка   групи 5 курсу  

медичного факультету №1

Перинатальний анамнез

Дитина народилася від 5 вагітності, 5 пологів

Перебіг даної вагітності  (токсикоз, анемія, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики, хронічні захворювання):

захворювання під час вагітності: гайморит на 22-23 тижні

терапія під час вагітності: не застосовувалась;

Відомості про попередні вагітності та пологи (чим закінчились попередні вагітності): перша вагітність у 20 років, перебіг неускладнений, пологи фізіологічні, 39 тиждень, дитина народилася живою та здоровою, друга вагітність у 22 роки, перебіг неускладнений, пологи фізіологічні, 38 тиждень, дитина народилася живою та здоровою, третя вагітність у 24 роки, перебіг неускладнений, пологи фізіологічні, 39 тиждень, дитина народилася живою та здоровою, четверта вагітність в 26 років, перебіг неускладнений, пологи фізіологічні 40 тиждень, дитина народилася живою та здоровою;

Перебіг пологів: термін гестації 40 тиждень, з масою тіла 4370 г, довжиною тіла 55 см

Тип пологів вагінальний, стрімкі  

Передлежання головне

Дитина народилася доношеною

Оцінка новонародженого за шкалою Апгар 7/8 балів

Шкала Сільвермана або Довнеса 0 балів

Прикладена до грудей через 30 хвилин після пологів,

Вигодовування: знаходилась на грудному вигодовуванні.

Залишок пуповини відпав на 5 добу, стан пупкової ранки задовільний

Оцінка перебігу раннього неонатального періоду: ускладнений м'язовою гіпотонією, гіпорефлексією, млявим смоктанням, пологовою травмою (закритий перелом ключиці, виражене обмеження активних рухів у правій руці), набряковим синдромом.

Об’єктивний статус новонародженого

Загальний  стан дитини: середньої тяжкості, за рахунок м'язової дистонії, гіпорефлексії та ознак пологової травми.

Вираз обличчя: неспокійний

Крик голосний, емоційний, подразливий

Поза флексорна, права рука розігнута, лежить нерухомо вздовж тулуба

Рухова активність задовільна

Тремор: спостерігається посмикування підборіддя

Судомна готовність не спостерігається

М’язовий тонус знижений

Фізіологічні рефлекси

Рефлекси орального автоматизму:

Смоктальний знижений Пошуковий + Хоботків +