ІХС, Гострий інфаркт міокарда (гострий коронарний синдром)

Кафедра внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри: доцент, к.мед.н.

Викладач групи: асистент

Потапчук Егор Олександрович

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Кардіологічне відділення, палата № 3

Клінічний діагноз: 

Клінічний діагноз: 

ІХС, Гострий інфаркт міокарда (гострий коронарний синдром).

Куратор студент:

V курсу 4, Медичного факультету

Термін курації

І. Загальні відомості про хворого

П.І.Б.: Потапчук Егор Олександрович

Дата народження: 13.03.1955р (65 років)

Стать: чоловіча

Освіта: технічна, (Професійне технічне училище №50),зварювальник

Місце роботи: Луганська ТЕС, зварювальник, з 2010 року пенсіонер (за віком)

Домашня адреса: Луганська область, м.Рубіжне,вул .Менделеєва33 кв.45

Контактний телефон: +3809575449565

Дата та термін поступлення в клініку: 23.11.2020р

Особливості поступлення: машиною швидкої допомоги

II. Скарги хворого (Molestiae aegroti)

Хворий скаржиться на  тиснуючий боль в грудях і спині, що виникають в спокої, з іррадіацією в ліву руку, що починаються з ранку і тривають до вечора, що супроводжуються слабкістю і холодним потом, купірується нітрогліцерином.Побічні:На кашель з відділенням мокротиння прозорого кольору в невеликій кількості, що триває цілу добу. Почався після операції, що триває вже 3 дні протягом цілого дня.На короткочасні пульсуючі болі в плечовому і колінному суглобах, що продовжуються тривалий час протягом цілого дня.На підвищений артеріальний тиск до 200/100 останні 10 років, що супроводжується головним болем, запамороченням, при нормальному тиску 118/76.

Ш. Історія теперішнього захворювання (Anamnesis morbi)

Пацієнт вважає себе хворим з 2007 року коли його почали турбувати здавлюючі болі в ділянці серця, виникаючі при великій фізичній напрузі та швидко зникають у спокої; нетривалі, слабкої інтенсивності, не іррадіюючі. Хворий нікуди не звертався та не лікувався. У лютому 20019 року на плановому медогляді був поставлений діагноз - ішемічна хвороба серця. Підстава для діагнозу - скарги хворого і об'єктивне обстеження. Були призначені препарати: коринфар, енап. Брав нерегулярно.Вперше біль в грудях і спині з'явилася 23.11.20. Разом з нею було відзначено задуха. Біль був одноразовою, тривала 5-10 хвилин. Пройшла самостійно. вересня відчув перебої в роботі серця, що тривають 1 хвилину, що проходять самостійно. Вранці з'явилася спочатку гострий біль за грудиною, потім тиснуть ниючі болі в грудях і спині, з іррадіацією в ліву руку, що супроводжуються слабкістю і холодним потом. У зв'язку, з чим була викликана швидка допомога. Біль був куповані нітрогліцерином і морфіном. Зі «швидкою» був направлений у відділення ФТК. Для розчинення тромба був введений препарат актилізе, який не дав позитивного ефекту. Були призначені коронароангіографія і стентування. Операція пройшла без ускладнень. Хворий був переведений в реанімацію.

ІV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Ріс и розвивався стосовно віку. Житлово-комунальні умови нормальні, задовільні. Харчується нормально, любить гаряче, смажене, солоне, перчене. Шкідливі звички

Алкоголь вживає «у свята» в малих кількостях. Зараз не курить. Курить 30 років. Викурював по 1,5 пачки в день. Міцною кавою, чаєм чи не зловживає. Аллергії та переливання крові не відбувалось

V. Об’єктивне фізикальне обстеження

1. Загальний огляд хворого (Inspectio aegroti generalis):

Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення вимушене (ортопное). Хворий виглядає старше свого віку. Поведінка хворого адекватна. Хворий гіперстенічної статури, зріст - 182 см., вага – 115 кг. Шкірні покриви бліді (також носогубний трикутник синюшного кольору, та акроціаноз), холодні, підвищеного тургору, вологі, еластичні. Висипань, крововиливів, судинних розширень, трофічних розладів на шкірі не виявлено. Слизова оболонка губ синюшного кольору. Нігті нормальні. Волосяний покрив за чоловічим типом. Підшкірно-жировий прошарок надмірний.