Левожелудочковая хроническая сердечная недостаточность, стадия I.

 ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ

Кафедра Факультетской терапии и профессиональных болезней

 Заведующая кафедрой - д.м.н.

Преподаватель - доцент

Куратор – студент

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ХХХ., 58 лет

Диагноз основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия 2-3 ФК.

Осложнения основного заболевания: Левожелудочковая хроническая сердечная недостаточность, стадия I. (?) Атеросклероз. ПИКС.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа.

Барнаул, 2018

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Ведущие жалобы.

1. На момент госпитализации – на жгучие острые боли в области грудины, смешанную одышку, усталость, появляющиеся при физических нагрузках.
2. На момент курации – на одышку, появляющуюся при физических нагрузках.

Детализация жалоб.

1. На момент госпитализации: одышка смешанного типа, возникающая при умеренной физической нагрузке (ходьбе на расстояние около 500 метров), купируемая в состоянии покоя через 4-5 минут после прекращения нагрузки, жжение и боли давящего характера, локализованные загрудинно, возникающие так же при умеренной физической нагрузке (ходьбе на расстояние около 500 метров), купируемые в состоянии покоя, общая усталость, сопровождающаяся болезненным чувством напряжения в мышцах.
2. На момент курации: одышка смешанного типа, возникающая при умеренной физической нагрузке (подъеме на 2-3 этажи), купируемая в состоянии покоя, через 1-2 минуты после прекращения нагрузки.

Жалобы со стороны других систем органов: не предъявляет.

Клинический анализ жалоб.

На основании жалоб больного можно полагать, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Выявлены симптомы стенокардии и сердечной недостаточности.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с начала 2018 года, когда после ходьбы, умеренных физических нагрузок стал отмечать повышенную утомляемость, одышку смешанного типа, биение пульса, «белые мушки» перед глазами. В марте 2018 года вышеуказанные симптому усугубились, пациент начал отмечать регулярные повышения систолического артериального до 180 мм. рт. ст., слабовыраженные загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть. Обратился к участковому терапевту, была назначена гипотензивная терапия.

23.07.2018 остро проявилась клиника стенокардии: жгучая давящая боль за грудиной, потоотделение, выраженная слабость, в том числе и в покое, продолжительностью около одного часа. После приема нитроглицерина сублингвально облегчения не наступило, больной был доставлен бригадой скорой медицинской помощи и госпитализирован в Центральную Районную больницу. Была выполнена ТЛТ Актилизе от 23.07.2018.

25.07.2018 переведен в Алтайский Краевой Кардиологический Диспансер, где была выполнена экстренная коронарография со стентированием передней коронарной артерии.

Далее больной находился на стационарном лечении в АККД с 24.07.2018 по 08.08.2018 с диагнозом «ИБС: нижний Q инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий: ПМЖА протяженный стеноз в проксимальном сегменте 80%, в среднем сегменте 90%, в Дистальном сегменте 90%. ОА - бифуркационный стеноз на развилке с ВТК до 80%, окклюзия ВТК в проксимальном отделе. ПКА стеноз в проксимальном сегменте 90%, стеноз в среднем сегменте 50%, в дистальном сегменте 80%. Стеноз в начальном отделе ЗМЖА до 50%, стеноз в начальном отделе ЗБВ 70% (диаметр артерии менее 2 мм.). Редкая желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь, III стадия, 4 риск. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия.» от 23.07.2018. Постоянно принимает ацекардол, клопидогрель, периндоприл, аторвастатин. В-блокаторы не принимал.