Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ

1. Паспортная часть:

ФИО: Шайдуллин Борис Кимович

Дата рождения: 20.04.1947

Полный возраст: 74 года

Профессия и род занятий (место работы) в настоящее время: пенсионер

2. Дата госпитализации: 17.11.2021

3. Дата выписки: -

4. Кем направлен больной: направлен по скорой помощи

5. Дата начала курации: 18.11.2021

6. Дата окончания курации: -

7. Диагноз направления: Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

8. Окончательный диагноз:

а) основное заболевание;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующие заболевания.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

1. Жалобы, предъявленные больным при поступлении 17.11.2021

• Одышка (в покое) на вдохе, усиливающаяся в положении лежа, из-за которой пациент не мог спать около 7-10 дней
• Сжимающие, давящие ощущения за грудиной, разной продолжительности более 20 минут   при незначительной физической нагрузке (4-5 шагов или подъем с кровати), купируемые нитроглицерином через 2-3 минуты
• Отеки на ногах, усиливающиеся в конце дня и спадающие к утру
• Сердцебиение (приступообразное)
• Периодическое повышение АД до 180-200 мм.рт.ст./?
• Головная боль  
• Кашель

1. Жалобы, предъявленные больным на начало курации 18.11.2021

• Одышка и отеки прежней интенсивности
• В стационаре давящие ощущения за грудиной не появлялись
• Слабость

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Страдает артериальной гипертензией около 20 лет. Максимально АД может повышаться до 180-200 мм рт. ст. / ?, сопровождается головной болью. По поводу повышения давления принимает: амлодипин вечером 5 мг, рамиприл утром 10 мг, кардиомагнил регулярно.  

На фоне постоянной гипотензивной терапии АД ниже 140-150 мм.рт.ст. /? не опускалось. Коррекция дозы гипотензивной терапии врачами пациенту не проводилась.

 Первые проявления жалоб пациента (одышка, давящие ощущения за грудиной) появились в 2010 году. Пациент был обследован, в ходе чего поставлен диагноз ИБС. 24.07.2011 было проведено аортокоронарное шунтирование. После операции в течение 10 лет до настоящего времени данные жалобы не беспокоили пациента. Наблюдался в кардиологическом центре, проходил плановое обследование раз в год.

27.10.2021 посетил мероприятие, на котором резко возобновились жалобы на сжимающие, давящие ощущения за грудиной после физической нагрузки (прошел от остановки до места мероприятия) продолжительностью около 2-х часов, сопровождающиеся сердцебиением и сухостью во рту. По пути домой с мероприятия пациента начала мучать одышка (на вдохе), которая сначала появлялась при физической нагрузке (во время ходьбы), затем стала прогрессировать. Возникшие жалобы пациент связывает со стрессовой ситуацией, произошедшей накануне мероприятия. Также, пациента с тех пор периодически мучал кашель. Отмечает усиление одышки в положении лежа, из-за чего последнюю неделю плохо спал по ночам. По этому поводу обратился 17.11.2021 в 19:30 к терапевту в больницу №2. Одышка мучала пациента в это время уже при небольших физических нагрузках (4-5 шагов или подъем с кровати). В больнице состояние пациента ухудшилось (одышка стала мучить в покое). Терапевт, осмотрев пациента и оценив тяжесть его состояния, решила вызвать скорую. В скорой принял аспирин и изосорбида динитрат в спрее под язык.

Скорая помощь доставила пациента в НИИ кардиологии. Исключив инфаркт миокарда, дежурный врач направил пациента в терапевтическое отделение Госпитальных клиник СибГМУ.

Также, по словам пациента, в НИИ кардиологии установили признаки перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, но пациент утверждает о том, что не ощущал признаков.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Перенесенные болезни, травмы, операции.

Лечится по поводу артроза коленных суставов инъекциями гиалуроновой кислоты раз в полгода последние 3-4 года.

Также страдает аденомой простаты, посещает уролога.