Стенокардия неуточненная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра  пропедевтики внутренних болезней

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Пациент: Х, возраст: 66

Клинический диагноз: Стенокардия неуточненная

Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

Осложнения: ХСН I. ФК после расширения ДР.

Сопутствующие заболевания: Диффузно-токсический зоб.

Время курации с 19.04.22г. по 22.04.22г.

Куратор: студентка Насырова Регина Азаматовна

Факультет- лечебный, курс- 3, группа- 323Б

Оценка за историю болезни: _________

Преподаватель: Загидуллин Н.Ш.   Подпись_________________

Общие сведения о больном

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – Х.

2. Возраст: 66 лет.

3. Пол. Муж.

4.Место жительства: 450000, Россия, РБ, ……..

5.Место работы: пенсионер

6. Кем направлен больной: ГБУЗ РБ …… ЦРБ

7. Социальное положение: пенсионер

8.Дата, время поступления в клинику: 15.04.2022 13:45

9.Дата выписки: ……….

10.Количество койко-дней: ……. 

11.Отделение: Кардиологическое отделение

12.Диагноз:

а) Направившего лечебного учреждения: 120.9. Стенокардия неуточненная

б) при поступлении: 120.0. Нестабильная стенокардия.

в) окончательный: ИБС, прогрессирующая стенокардия

Основного заболевания

Осложнения: ХСН I Функционального класса после расширения ДР

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии степень 1 риск 4, Диффузно-токсический зоб.

13.Группа крови и резус-принадлежность: В(III)Rh (+) положительная

14.Исход болезни: с улучшением.

15.Трудоспособность: восстановлена

ЖАЛОБЫ

Жалобы на загрудинную боль давящего, сжимающего характера с иррадиацией под левую лопатку, в спину, провоцируемые обычной физической нагрузкой, купируемые в покое через 5-10 минут, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., слабость, утомляемость. На момент осмотра болевой синдром не отмечает.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Страдает ИБС, Стенокардией около 2-х лет, Гипертонической болезнью много лет (АД макс 180/100 мм.рт.ст., адаптир 130-140/80 мм.рт.ст., регулярно препараты не принимает). Настоящее ухудшение состояния в течении нескольких недель в виде снижения переносимости физических нагрузок, появления загрудинных болей. Находился на стац. лечении в …….ЦРБ, направлен в ГКБ 21 для проведения КАГ (Коронарография).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Башкирии. Рос и развивался соответственно возрасту. Начал трудовую деятельность в 20 лет. Пенсионер. Лист временной нетрудоспособности (ЛВН) с 07.04.2022. Участник ликвидации аварии на ЧАЭС. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Наследственность отягощена по ИБС.

Перенесенные заболевания: простудные, ИБС, Гипертоническая болезнь, диффузный зоб (Тироксин 100).

Перенесенные операции: тонзилэктомия.

Привычные интоксикации: употребление алкоголя, курение (пачка в сутки)

Семейная жизнь: женат, двое детей.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии (кровь, кровезаменители) – отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает. Ковид – 19 не болел, не привит

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 С. Sp O2 – 97%. Телосложение правильное. Конституция: нормостеник. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 85 кг., окружность грудной клетки 107 см. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы: физиологической окраски, чистые. Эластичность нормальная. Влажность нормальная. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Болезненности при пальпации грудного отдела не отмечается. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.