Бронхиальная астма неуточненного генеза

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Иркутский государственный медицинский университет"

Кафедра факультетской терапии

        ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ        

Ш.С.Н.

Куратор:

Реуцкая Анастасия

Студентка 307 группы лечебного ф-та

Иркутск, 2020 г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Инициалы больного    Ш.С.Н.

Возраст               22.09.1962  (57 лет)

Образование         институт инженерно-дорожного транспорта

Место работы

Домашний адрес                   г.Иркутск, ул. Бабушкина, 14

Дата поступления                             02.03.2020

Предварительный диагноз              Бронхиальная астма неуточненного генеза

Клинический диагноз                                                                               .

Заключительный диагноз                                                                         .

Группа крови                                                       I Rh-  

Перенесенные инфекции

Непереносимость лекарственных средств              отсутствует

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 Больной предъявляет жалобы на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в день при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 3 этаж), а также ночью 1-2 раза в неделю.

Периодическая одышка, экспираторного характера.

Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки.

Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость.

1. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с ноября 2019 года, когда на фоне простудного заболевания, сопровождавшимся повышением температуры, больная отмечала появление сухого кашля, увеличивающегося к ночи и уменьшающегося после отхождения вязкой мокроты. Кашель носил затянувшийся характер, несмотря на самостоятельный приём отхаркивающихся средств. Позже больная обращалась к врачу в районную поликлинику, где врачом был поставлен диагноз острый бронхит.

В феврале 2020 года на фоне физической нагрузки (поднятие по лестнице) возник приступ удушья, сопровождающееся шумным свистящим дыханием. Приступу удушья предшествовал сухой приступообразный надсадный кашель. На следующий день больная обратилась к тому же врачу в районную поликлинику и сообщила, что не отмечает у себя улучшения состояния на фоне проводимой терапии. Ей было выдано направление на стационар. До этого ни анализа мокроты, ни аллергопроб больной не проводилось.

При поступлении в стационар в лёгких отмечались сухие грубые свистящие хрипы, выдох затруднён.

Вредных привычек не имеет, однако является пассивным курильщиком, так как муж больной злоупотребляет курением. Также в ходе анамнеза больная упомянула о пыли на работе.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родилась в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7 лет. Училась легко. Окончила 10 классов. После школы поступила в институт инженерно-дорожного транспорта.

Гинекологический анамнез.  Имела беременностей 5: роды-2, аборты-3. В 2009 г. Была проведена операция – экстирпация матки.

Семейный анамнез. Замужем с 18 лет. В семье четыре человека (двое детей). Обстановка в семье нормальная. Бюджет достаточный. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – пассивное курение (муж курит). Иногда употребляет алкоголь -  в месяц 3-4 бокала вина.

Перенесённые заболевания. В детском возрасте – ветрянка, частые ангины, ОРЗ.

Операции: в 2009 – экстирпация матки.

Аллергический анамнез. Непереносимость лекарств не отмечает.

1. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения – гиперстенический, с преимущественным распределением жира в области живота и бёдер. Рост 170 см., вес 104 кг. ИМТ = 36,0 кг/м2 (ожирение).