Ревматоїдний артрит

I. Загальні дані про хвору

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Комарницька Лідія Ростиславівна

2. Дата і рік народження: 17 квітня 1971 року

3. Місце проживання:вул. Шевченка 14 кв 5, м.Надвірна, Івано-Франківської області

4. Місце роботи. Професія. Продавчиння

5. Дата поступлення в клініку: 08.09.2021

6. Діагноз на момент поступлення: Ревматоїдний артрит, поліартрит, активна  фаза, активність ІІ , серопозитивний варіант з ураженням суглобів китиць, променево-зап’ясних, ліктьових, колінних та гомілково-ступневих суглобів, повільно-прогресуючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія ІІ, ФНС ІІ

II. Клінічний діагноз з обґрунтуванням

На основі:

• скарг хворої:

 виражений біль і припухлість суглобів китиць, променево-зап’ясних, ліктьових, колінних та гомілково-ступневих суглобів,  деформацію вищеперелічених суглобів, обмеження рухів  що призвело до зниження працездатності, порушення ходи, виражену ранкову скутість що триває близько 1 години до повного зникнення , зменшення м’язевої сили.

• анамнезу захворювання  

Вважає себе хворою  з 2015 року, коли вперше стали турбувати болі в суглобах верхніх кінцівок. Протягом тривалого часу хвора знімала больовий синдром нестероїдними протизапальними препаратами та не зверталась за медичною допомогою.

         З часом болі з’явилися і в суглобах нижніх кінцівок, що призвело до               порушення ходи. Але провідними скаргами були скарги на болі в колінних суглобах після роботи. З'явилося обмеження рухів у суглобах.

       Навесні 2018 року болі в суглобах набули сталого нестерпного характеру, що змусило хвору звернутися за медичною допомогою у Поліклініку №1 м. Івано-Франківськ, звідки була направлена в ЦМКЛ №1 м.Івано-Франківськ у ревматологічне відділення , де було потавлено діагноз: Ревматоїдний артрит, поліартрит,  активна  фаза, активність ІІ ст.

Базисним препаратом спочатку був призначений метотрексат, але на другий день прийому у пацієнтки з'явилася кропив'янка. Лікар замінив метотрексат на лефлуномід, був проведений курс лікування, після чого настала ремісія. Проте через деякий час пацієнтка вирішила, що ліки їй більше не потрібні і перестала приймати підтримуючу терапію.

       На даний час поступила  у зв’язку з посиленням болю в суглобах, а також вираженим обмеженням руху в суглобах  верхніх та нижніх кінцівок, для дообстеження та корекції лікування.

• Даних об’єктивного дослідження:

Огляд верхніх кінцівок - осі правильні, область суглобів асиметрична, відзначається помірна дефігурація та припухлість суглобів кистей обох рук. Обє’м рухів в суглобах: в правому кульшовому: згинання 100 розгинання 180, відведення 40, приведення 20 ,внутрішня ротація 20, зовнішня 40; в лівому кульшовому згинання 80, розгинання 180  відведення 40, приведення 30,  зовнішня ротація 50, внутрішня 20.  В правому колінному суглобі рухи супроводжуються хрустом, болючі, згинання 80, розгинання 180 .Підвищення шкірної температури не спостерігається. Помірно виражена атрофія м’язів обох гомілок. Огляд хребта - фізіологічні вигини згладжені. Хворобливість при пальпації остистих відростків і паравертебральних точок у шийному і поперековому відділах, відзначається сколіоз поперекового відділу хребта. Обсяг рухів обмежений у цих відділах на 1 / 3.

• даних додаткових методів обстеження:

- Загальний аналіз крові:

ШОЕ 38мм/год (2-15 мм/год)

Лейкоцити 12,4 х 109/л (4-9х109/л)

Паличкоядерні 11(1-6)

(Підсумок по ЗАК: лейкоцитоз, зсув формули вліво,підвищення ШОЕ.)

-Ревмопроби :

Сіалові кислоти – 170 ммоль/л

Серомукоїд – 1,2 г/л

С реактивний білок (CRP) “++”

Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду(Anti-CCP) -200 ОД/мл

(Підсумок по БАК: гіпергамаглобулінемія, підвищення СРБ, сіалових кислот, серомукоїду, ревматоїдного фактора,антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду)

Коагулограма :гіперфібриногенемії