Пухирчатка вульгарна шкіри тулуба та слизової рота

I. Загальні відомості

ПІБ: Дрібноплав Вікторія Петрівна.

Вік: 47 р.

Сімейний стан: одружена.

Назва підприємства і займана посада: гімназія №191 ім.П.Г.Тичини, вчитель молодших класів.

Домашня адреса: м.Київ, вул.Березняківська 20, кв. 237.

Дата поступлення: 21.05.21р.

Діагноз при вступі: акантолітична пухирчатка шкіри тулуба та слизової рота.

Остаточний діагноз: пухирчатка вульгарна шкіри тулуба та слизової рота.

Ускладнення : відсутні.

Супутні захворювання: відсутні.

II. Скарги хворого

Хвора скаржиться на появу пухирів та ерозій червого кольору в порожнині рота, появу пухирів заповнених прозорим вмістом в ділянці грудей, спини та живота, незначний біль і печіння в ділянці ерозій. Загальну слабкість, зниження апетиту, порушення ковтання, підвищення температури тіла до 37.2 С.

III. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)

Хворіє з 26.04.2021р., відколи відмітила появу в ротовій порожнині невеличких пухирів, які перетворювались на червоні ерозії. Значного дискомфорту вони не викликали, тож пацієнтка до лікаря не зверталася. Пізніше, приблизно через 3 тижні, почали з’являтися пухирі на шкірі грудей, спини і живота, які були заповнені прозорою рідиною. При терті одягом пухирі легко пошкоджувались, що супроводжувалось болючістю та печінням з утворенням ерозій, які згодом покривалися кірками, які легко видалялись та оголювали мокнучу поверхню. Разом із тим хворій стало важко їсти, прийом їжі супроводжувався печією слизової рота і порушенням ковтання. Пізніше пацієнтку стала турбувати загальна слабкість та підвищення температури тіла до 37.2 С і пацієнтка звернулася до сімейного лікаря, що скерував її в дерматологічне відділення. Самолікуванням не займалась.

IV. Історія життя (Anamnesis vitae)

Народилася 15 березня 1974 року, в м.Київ, першою за рахунком дитиною в сім'ї. В дитинстві хворіла краснухою (в 2 р.), вітряною віспою (в 5 р.), часто хворіла на ГРВІ (1-2 рази на рік). Менархе у віці 13 років, цикл встановився відразу, регулярний. Заміжня один раз. Дві вагітності, без ускладнень, закінчились фізіологічними пологами. Клімактеричний період ще не настав. Спадковий анамнез не обтяжений, заперечує наявність у найближчих родичів сифілісу, туберкульозу, шкірних захворювань, хвороб обміну речовин, нервових і психічних захворювань.                                                                Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів заперечує, алергій не спостерігалося.                                                                       Гемотрансфузії не проводились.                                                                                   Початок трудової діяльності в 22 роки. Рід занять - вчитель молодших класів. Робота пов’язана із розумовим перевантаженням, фізично не втомлюється. Шкідливі звички заперечує. Алкогольні напої вживає помірно.           Житлово-побутові та санітарно-гігієнічні умови - задовільні.          Харчування нерегулярне і неповноцінне протягом останнього тижня, внаслідок порушення ковтання і печіння пошкодженої слизової оболонки порожнини рота.

V. Дані об'єктивного обстеження (Status praesens)

1. Загальний вигляд хворого.                                                                          Загальний стан хворого середньої тяжкості.                                                             Температура тіла 37,2.                                                                                                 Положення хворого активне.                                                                                          Свідомість ясна.                                                                                                                          Вираз обличчя спокійний, осмислений.                                                                        Об'єктивний вік 47.                                                                                                                  Зріст 165 см, статура нормостенічна, вага 57 кг.                                                                       Шкіра фізіологічного забарвлення, помірно волога, еластична, тепла на дотик. Тургор тканини не змінений. На шкірі тулуба спостерігаються ділянки з численними яскраво-червоними ерозіями округлої форми, розміром до 3 см деякі з них покриті білуватим нальотом, по периферії ерозій наявні залишки кірочок пухирів, що відшаровуються. Слизові оболонки  піднебіння, щік, бокової частини язика вкриті ерозіями червоного кольору, а також наявні пухирі, заповнені напівпрозорою рідиною. Волосся помірно сухе, не ламке, без посічених кінчиків. Нігті нормального кольору, правильної форми, нігтьова пластина рівна, матового відтінку. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно, набряки відсутні. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, м’які, еластичні, безболісні, рухливі, не спаяні між собою та з шкірою.  М’язи розвинені достатньо, тонус збережений. Кістково-суглобова система без помітних змін, деформації суглобів відсутні, рухи в суглобах в повному обсязі.