Перелом правой медиальной лодыжки

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. КАНТА

ВЫСШАЯ ШКОЛА МЕДИЦИНЫ

Кафедра хирургических дисциплин

зав. кафедрой д.м.н проф. С.А. Перепелица

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

Клименкова Алина Алексеевна

студентка 1Б группы 5 курса

Преподаватель: доц. Рубанова Оксана Ивановна

Дата курации: 25.09.2023, 2.10.2023, 04.11.2023

г. Калининград

2023 г.

Паспортные данные пациента

ФИО: Шишканова Анна Викторовна

Возраст: 73 года (Дата рождения: 17.04.1950)

Пол: женский

Место работы, должность: пенсионерка

Доставлена в приёмный покой бригадой скорой медицинской помощи через час (в 11:00 25.09.2023) после травмы.

Диагноз при направлении: Перелом правой медиальной лодыжки  ?

Клинический диагноз:

Основной: Закрытый перелом правой медиальной лодыжки,  правой малоберцовой кости в нижней трети с разрывом дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Сопуствующий: Гипертоническая болезнь II стадия. Степень 3. Дислипидемия.  Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Хронический тонзиллит.

Жалобы при поступлении

Пациентка предъявляет жалобы на резкую боль и отечность в области правого голеностопного  сустава, невозможность совершать активные движения в голеностопном суставе , деформацию сустава (ротирован кнаружи). Боль постоянная, локализованная, возникла с момента травмы.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки травма произошла дома 25.09.2023 приблизительно в 10 часов.  Пациентка спускаясь по лестнице в подъезде, оступилась и подвернула правую ногу,  почувствовала резкую боль. Предприняла попытку вернуться домой, но боль при этом усилилась. Проходящая мимо соседка вызвала скорую помощь.  

Боль возникла сразу, отек нарастал по мере ожидания бригады СМП и транспортировки в стационар.

Бригадой СМП была оказана первая помощь в объеме: 2 мл 2% р-ра тримеперидина с 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина, транспортная иммобилизация лестничными шинами.

Пациентка доставлена в стационар в травматологическое отделение для оказания неотложной помощи и уточнения диагноза.

Анамнез жизни

Биографические данные

Родилась в 1950 году, место рождения – Белорусская ССР.

В Калининграде проживает с 2008 года. 

Условия жизни в детстве: хорошие.

Развитие в детстве: нормальное.

Образование: 9 классов школы, среднее профессиональное.

Профессия: швея.

Начало трудовой деятельности с 19 лет.

Военная служба, участие в войне: нет.

Эпиданамнез

Со слов пациентки вирусным гепатитом В и С, туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болела. За последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала, контакта с инфекционными больными не имела

ФЛГ от 06. 05. 2023г. в пределах нормы.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на продукты питания и/ или лекарства: нет.

Перенесённые заболевания

ОРВИ, ветряная оспа ( 1959  год), коронавирусная инфекция COVID-19 в 2021 году.

Операции: нет.

Травмы: нет.

Наследственность

Отец и мать умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Сын умер от отравления лекарственными препаратами.

Вредные привычки

Курение: нет.

Злоупотребление алкоголем: нет.

Наркотики: прием наркотических средств с немедикаментозной целью: нет.

Профессиональные вредности: нет.

Гинекологический анамнез

Менструация с 12, регулярные, безболезненные, по 5 дней, обильные, цикл регулярный, последние – неизвестно.