Перелом ключицы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой
диагностики ИДПО

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. М.А. Нартайлаков

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО Ф.

Куратор: студент Валиев Айдар Винерович , группа Л-304А, 3 курс, лечебное дело, 6 семестр.

Преподаватель: Смакаев Равиль Усманович

Начало курации _________________________
Окончание курации ______________________
Отметка преподавателя о зачёте ___________

I. Паспортная часть: 
1. Фамилия, имя, отчество: Х.М.М.
2. Возраст: 1957 г.
3. Пол: мужской
4. Место жительства: г. Уфа, ул. Софьи Перовской .
5. Место работы: пенсионер
6. Дата, время поступления в клинику: 15.04.2022 в 10:51.
7. Дата выписки из клиники:
8. х проведенных койко-дней.
9. Поступил в плановом порядке.
10. Диагноз:
а) направившего лечебного учреждения: S42.0 Перелом ключицы
б) при поступлении в клинику: S42.0 Перелом ключицы
в) клинический:
основное заболевание: Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков. Закрытый перелом 1-2 ребра справа со смещением отломков.
осложнение основного заболевания: нет.
сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь.

 г) окончательный:

основное заболевание: Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков. Закрытый перелом 1-2 ребра справа со смещением отломков.
осложнение основного заболевания: нет.
сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь.

11. Операция: операции: открытый остеосинтез ключицы с применением спицевового аппарата. 15.04.22. 12:41-14:01. Под общей анастезией.

12. Группа крови, резус-фактор: I(0) первая, Rh(+) полож.
13. Исход болезни: улучшение.
14. Трудоспособность восстановлена, но временно ограничена.

II. ЖАЛОБЫ:
В настоящее время имеются жалобы на боль, ограничение движений в правом плечевом суставе.

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbi)

Со слов пациента травма бытовая, 31.03.2022 упал с лестницы на правый бок по линии СМП был доставлен в ПДО РКБ, где был госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии. 14.04.2022 был переведен в отделение торакальной хирургии с диагнозом: Тупая травма грудной клетки. Закрытый перелом 1-2 ребер справа. Осложнение: правосторонний посттравматический малый гемоторакс, после проведенного лечения переведен в отделение травматологии и ортопедии РКБ им. Г.Г.Куватова.
Эпид.анамнез: с больными людьми не контактировал, в ближайший месяц за пределы РБ не выезжал. Признаков ОРВИ не отмечает. Температура тела 36,5 C*

IV.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):
 

Детство: Со слов пациента рос и развивался соответственно возрасту.

Наследственность: пациент указывает на наличие в роду больных гипертонией.

Семья: женат. Был сын, который скончался. Есть Внучка.  

Служба: служил в сухопутных войсках 2 года.

Трудовая деятельность: работал мастером с 22 лет. На данный момент пенсионер.

Вредные привычки: по словам пациента в молодости имел. На данный момент отрицает.

Заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ. Их хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2 типа. Лекарственные препараты не принимает.
Операции в анамнезе: радиочастотная абляция сердца в связи с тахисистолической формой аритмии в 2021 г. , аппендэктомия в 2002 г., гемотрансфузии отрицает. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в анамнезе отрицает.