Острый обструктивный бронхит, ДН 1 степени

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)

Кафедра детской хирургии и педиатрии ФПО

Заведующий кафедрой: д.м.н.

Доцент

Преподаватель:

История болезни

Маркова Татьяна Викторовна 8 лет

Основной диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 1 степени.

Сопутствующее заболевание: Хронический тонзиллит, компенсация, ремиссия

Осложнение: Функциональная диспепсия неспецифический вариант. Аденоид 2 степени. Хронический аденоидит.

Куратор: студент 3 курса 2 группы

педиатрического факультета

Дата курации: с 22.05.2020 по 31.05.2020

 – 2020 г.

I. Паспортная часть

1. Маркова Татьяна Викторовна
2. 8 лет (15.03.2008 г.)
3. Поступила в клинику 15.08.2016 года
4. Работают: мать – частный предприниматель

                  отец – водитель

1. Посещает школу
2. ул. Серегина, д. 30, кв. 57, 89102705800
3. Клинический диагноз:

1.Основной – Острый обструктивный бронхит, ДН 1 степени.

2.Осложнения – Функциональная диспепсия неспецифический вариант. Аденоид 2 степени. Хронический аденоидит.

3.Сопутствующее заболевание – Хронический тонзиллит, компенсация, ремиссия

             II. Жалобы

При поступлении жалобы на малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, периодические боли в животе после еды, отрыжку, затруднение носового дыхания.

Жалобы на момент курации: ребенок жалуется на заложенность носа в основном, в утреннее время, выделения из носа серозного цвета, скудные. Першение в горле, дискомфорт во время еды, ощущение инородного предмета в горле. Также рассказывает про нарушения сна, стало труднее засыпать, из-за приступов кашля. Со слов матери: наблюдается снижение аппетита, ребенок отказывается от предлагаемой пищи, также может капризничать во время еды и общую слабость, девочка стала менее активной, перестала играть с игрушками.

III. Анамнез жизни

1. Антенатальный период (факторы риска)

Мама – 23 лет, была здорова. Ребенок от первой беременности. В первом триместре беременности - токсикоз легкой степени, проявляющийся тошнотой и рвотой по утрам; травм и инфекционных заболеваний во время беременности не было. Условия жизни были благоприятными, питание разнообразное, богатое витаминами (А, B2, B5, B6, B9, C, PP, H)

Вторая половина беременности протекала без осложнений. Ребенок родился в Родильном доме № 6. Роды первые, в 38 недель, без осложнений. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. 

2. Характеристика новорожденного

Данный ребенок был при рождении доношен (38 недель). Закричал сразу после рождения, крик был громкий, оценка по шкале Апгар составляет 8 баллов, после 5 минут 10 баллов. Вес при рождении 3,940 г = 3,94 кг (норма = 2,7-4 кг), рост составлял 55 см (норма = 46-56 см.), окружность головы 35,2 см. (норма = 34-36 см.), окружность груди 33,7 см (норма = 32-34 см.). Асфиксии не наблюдалось. Отпадение пуповинного остатка на 5 день, пупочная рана зажила к 11 дню. Кожа: сыпь, опрелости, гнойничковые элементы отсутствовали. Желтуха новорожденного появилась на 2 сутки жизни, затем исчезла к 7 суткам. Первое прикладывание к груди осуществилось через 15 мин после родов, сосал активно.

3. Вскармливание.

В течение первого года жизни ребенок находился на естественном вскармливании, сосал активно, продолжительность составляла 26 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, оставшееся молоко мать сцеживала. Правило прикладывания к груди и кормлении соблюдала. Кормление происходило по требованию ребенка, 8 раз днем и 1 раз ночью. Профилактики рахита не проводилась. В год постепенно ребенка переводили на общий стол, начали с каш. На данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее. Аппетит всегда хороший. Стул регулярный.