Лекция по "Медицине"

В период внутриутробного развития в системе гемостаза плода происходят выраженные изменения. Первые белки-прокоагулянты появляются у плода на 12-й неделе онтогенеза, а фибриноген удается обнаружить уже на 5-й неделе. Способность крови эмбриона к свертыванию появляется на 12-й неделе развития. В период 12–24 недель активность факторов II, VII и X составляет всего 20–23%, а фактора IX– 14–40% от аналогичных показателей взрослых. На сравнительно низком уровне находятся также и показатели агрегации тромбоцитов. Концентрация большинства прокоагулянтов, антикоагулянтов и белков участвующих в фибринолизе изменяется в течение раннего неонатального периода. У новорожденных детей снижено количество прокоагулянтов по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми, и наибольший гипокоагуляционный сдвиг наблюдается у доношенных младенцев на 3-4-е сутки жизни, а у недоношенных на 1-е. При этом отмечается достоверное увеличение прокоагулянтов к 10-14 суткам жизни. Ранняя гипокоагуляция объясняется выраженной недостаточностью синтеза витамин К-зависимых факторов коагуляции (II, VII, IX, X), дефицитом факторов контакта (XI, XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена) в ассоциации с определенной незрелостью сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. В постнатальном периоде уровень факторов свертывания увеличивается в различные периоды. У доношенных новорожденных значение факторов VII и XIII достигают показателей взрослых к 3-м неделям жизни, в то время как факторы II, IX, XI, прекалекриин, антитромбин III и протеин С достигают значения взрослых только к 3-6 месяцам постнатального возраста. Активность фактора Виллебранда одинаково повышена как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, по сравнению с детьми старшего возраста, что приводит к повышенной адгезии тромбоцитов. Последние исследования показали, что тромбоциты новорожденных гипореактивны по отношению к активации тромбином, коллагенам, тромбоксаном в течении первых дней жизни и достигают активности взрослых между 5-м и 9-м днями жизни. Снижение активности может быть следствием недостатка фосфолипидного метаболизма, мобилизации кальция, секреции гранул тромбоцитов. Фетальный фибриноген имеет повышенное содержание сиаловой кислоты и фосфора, более короткие и тонкие фибриллы и сниженное количество N-терминального аланина в Аα-цепи по сравнению с фибриногеном взрослых. Поэтому тромбиновое время в плазме пуповинной крови удлинено. В плазме здоровых детей повышено содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов – продуктов усиленной ферментативной деятельности тромбина. В динамике этот показатель быстро и прогрессивно увеличивается, достигая максимума к 3-5-му дням жизни. В последующем количество этих промежуточных продуктов фибринообразования заметно снижается и к концу периода новорожденности становится нормальным. В первый час жизни наблюдается транзиторный фибринолиз с последующим более глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С, S). В совокупности эти сдвиги обусловливают меньшую устойчивость системы гемостаза, значительно большую частоту развития как кровоточивости, так и тромбозов у новорожденных по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Установлено, что у детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия между отдельными звеньями системы гемостаза – прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической. 1. Тромбоцитарный компонент гемостаза Важным компонентом системы гемостаза являются тромбоциты. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней. Тромбоциты начинают вырабатываться на 5 неделе внутриутробного развития, с последующим увеличением количества данных форменных элементов с достижением нормы взрослого в 22 недели гестационного возраста. Тромбоцитарный гемостаз осуществляется посредством адгезии, агрегации, секреции, ретракции сгустка. Количество тромбоцитов в крови у новорожденных детей в течение раннего неонатального периода не отличается от таковой у взрослых и находится в пределах 150-450×109 /л. Увеличение количества тромбоцитов после рождения имеет два пика: первый в 2-3 недели жизни ребенка, второй – в 6-7 недель. Первый пик связан с увеличением продукции тромбопоэтина, который происходит сразу после рождения и длится 14 дней. Причина второго пика тромбоцитов не изучена. Существует множество клинических ситуаций, таких как инфекции (бактериальные и вирусные), гипоксия, а также респираторные и кардиальные нарушения, железодефицитная анемия, которые могут приводить к росту продукции тромбопоэтина или других тромбопоэтических факторов. Другой причиной данного пика может быть реактивный тромбоцитоз вследствие физиологического падения уровня гемоглобина. В работе Wiedmeier et al. показали, что значение количества тромбоцитов после первой недели жизни может быть значительно выше 450×109 /л и достигать значения 750×109 /л. Развитие тромбоцитопении у новорожденных детей происходит вследствие различных причин. Тромбоцитопения вследствие сниженной продукции тромбоцитов. 1. Тромбоцитопения развивается у детей с задержкой внутриутробного развития, а также у детей от матерей с артериальной гипертензией. Плацентарная недостаточность, а также гипоския плода приводят к снижению продукции тромбоцитов. 2. Тромбоцитопения развивается при некоторых генетических заболеваниях, таких как трисомия 13, 18, 21, синдромах Тернера, Нунан, Альпорта, Вискотта-Олдрича, некоторых метаболических нарушениях. TAR-синдром (Thrombocytopenia – Absent Radius syndrome), который характеризуется тромбоцитопенией и двусторонней аплазией лучевой кости . Тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения тромбоцитов. 1. Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных встречается с частотой 1 на 2000 новорожденных. Патогенез данного заболевания аналогичен гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору. Тромбоциты плода несут антигены (обычно HPA-1a), которые чужеродны для материнских тромбоцитов и приводят к сенсибилизации. Продуцируемые матерью антитела способны проникать трансплацентарно уже в начале второго триместра беременности и разрушать фетальные тромбоциты. Аутоиммунная тромбоцитопения развивается у детей, матери которых страдают идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, системной красной волчанкой, лимфопролиферативными заболеваниями или гипертиреоидизмом. Материнские антитромбоцитарные антитела проходят через плаценту и разрушают фетальные тромбоциты. Тромбоцитопения может сохраняться и при грудном вскармливании, поскольку IgG способны проникать в грудное молоко, поддерживая разрушение тромбоцитов у новорожденных. Бактериальная инфекция вызывает повреждение эндотелия, тем самым ускоряя разрушение тромбоцитов и их удаление при помощи ретикулоэндотелиальной системы, приводит к тромбоцитопении. 4. Вирусные инфекции вызывают тромбоцитопению путем сочетания сокращения производства тромбоцитов, их ускоренного разрушения, вследствие гиперактивности ретикулоэндотелиальной системы и развития гиперспленизма. Тромбоцитопения является универсальным проявлением для TORCH инфекции, аденовируса, вирусов Эббштейн-Барр, Коксаки В и ECHO 11 и приводит не только к тяжелой тромбоцитопении, но и к развитию миокардита с вовлечением центральной нервной системы. Также парвовирус В19 может привести к снижению количества тромбоцитов, анемии и водянке плода. ВИЧ-инфекция, как правило, не влияет на тромбоцитопоэз у новорожденного. Для оценки тромбоцитарного компонента гемостаза необходимо выполнить клинический анализ крови: с подсчетом количества тромбоцитов и определением тромбоцитарных индексов. К ним относятся средний объем тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов, количественно характеризующая гетерогенность популяции клеток по размерам, т.е. степени анизоцитоза (PDW), коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR), тромбоцитокрит (PCT). При активации тромбоциты изменяют свою форму от дисковидной к сферической, образуются псевдоподии, что приводит к увеличению размеров клетки и увеличению таких показателей, как MPV, PDW, P-LCR. Большие тромбоциты ферментативно и метаболически более активны и имеют больший тромботический потенциал по сравнению с тромбоцитами меньшего размера. Таким образом, данные параметры могут быть использованы для диагностики тромбоэмболических нарушений на самых ранних стадиях заболевания. Средний объем тромбоцитов колеблется от 7,5 до 9,0 фл. Wiedmeier et al. в своей работе показали, что средний объем тромбоцитов увеличивается в первые 14 дней постнатального развития и составляет 7,5-12 фл (рисунок 1), с последующим снижением данного показателя. В центре – тромбоцит, выпустивший много псевдоподий и уплощившийся при прикреплении к твердой поверхности. Рядом – еще не активировавшийся дисковидный тромбоцит без псевдоподий. По периферии – тромбоциты с единичными псевдоподиями (самая начальная стадия активации). Сканирующая электронная микрофотография. Препарат Е.Ю. Васильевой. У недоношенных детей, маловесных к сроку гестации, а также у младенцев, родившихся в состоянии асфиксии, отмечается снижение количества тромбоцитов в периферической крови и увеличение тромбоцитарных индексов, что, в свою очередь, приводит к риску развития тромботических и геморрагических осложнений. Задержка внутриутробного развития может сопровождаться плацентарной недостаточностью, а также дисфункцией сосудов плаценты, которые сопровождаются чрезмерной свертываемостью крови и повышенным потреблением тромбоцитов. Ширина распределения тромбоцитов может увеличиваться при таких патологических состояниях, как увеличение потребления тромбоцитов, а также при нарушении их агрегации. Kannar V. et al. показали снижение количества тромбоцитов, а также увеличение среднего объема тромбоцитов и ширины распределения тромбоцитов у детей, рожденных в состоянии асфиксии по сравнению со здоровыми новорожденными. Было показано, что снижение количества тромбоцитов, а также увеличение MPV, P-LCR и PDW ассоциируется с тяжестью эклампсии у беременных женщин, плохим материнским и неонатальным прогнозом. Тромбоцитопения может способствовать развитию перивентрикулярных кровоизлияний у доношенных младенцев. В группе недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении с перивентрикулярными кровоизлияниями отмечается увеличение MPV по сравнению с детьми без геморрагических осложнений. Для оценки функциональной активности тромбоцитов при анализе наследственных и приобретенных нарушений агрегации тромбоцитов, для контроля за проведением антиагрегантной терапии можно использовать агрегатограмму. Принцип ее записи основан на изменении оптической плотности плазмы, содержащей тромбоциты, в которую вносится один из агрегирующих агентов (АДФ, адреналин, коллаген, тромбоксан А2, ристотицин и др.). При этом регистрируется кривая, отражающая скорость агрегации тромбоцитов. Функциональная активность тромбоцитов у новорожденных детей снижена, по сравнению со взрослыми. У младенцев отмечается меньшая чувствительность к агонистам тромбоцитов (адреналин, коллаген, эпинефрин) за счет меньшего количества α2-адренорецепторов, нарушения мобилизации ионов кальция], что является фактором риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний. Несмотря на сниженную функцию тромбоцитов, ультракрупные мультимеры факторов Виллебранда в плазме новорожденных опосредуют ускоренную адгезию тромбоцитов к коллагену, проявляющуюся в сокращении времени кровотечения по сравнению со взрослыми, что отражается в повышении агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином . Сепсис, материнская гипертензия и гестационный сахарный диабет индуцируют уменьшение адгезии неонатальных тромбоцитов. Лекарственные средства (особенно индометацин, ибупрофен) могут замедлять агрегацию тромбоцитов и увеличивать время кровотечения. Для оценки системы гемостаза чаще всего используются традиционные коагулогические тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), а также уровень фибриногена. Для оценки противосвертывающей системы чаще всего используют определение уровня протеинов С и S, антитромбина III. В неонатальном периоде отмечается увеличение АЧТВ, что указывает на торможение протромбинообразования и отражает низкую активность факторов контактной фазы свертывания крови. Также происходит увеличение ПВ, особенно выраженное на 3-4-е сутки жизни, что свидетельствует о снижении активности факторов протромбинового комплекса. На результаты показателей коагулограммы влияет множество факторов, такие как гемолиз, липидемия, методология проводимого исследования, реактивы, оборудование, поэтому каждая лаборатория нуждается в выработке своих нормативных значений для новорожденных детей различного гестационного возраста. Также на результаты исследования влияет значение гематокрита, увеличенная масса эритроцитов в крови у доношенного младенца обуславливает более быстрое образование фибрина. Поэтому для новорожденных детей, для которых характерна склонность к полицитемии, расчет антикоагулянта осуществляется по формуле: Х= V × (1 – Htc)/(5.95 – Htc), где: Х – объем антикоагулянта (мл); V – объем крови вместе с коагулянтом (мл); Htc – величина гематокрита пациента. Одним из крупнейших исследований системы гемостаза у новорожденных детей получены Andrew et al (1987, 1988, 1990). Представленные результаты были получены, входе забора венозной крови от здоровых доношенных новорожденных, не ранее чем через 12 часов после введения им 1 мг витамина К. Кроме того традиционные коагулогические тесты, такие как АЧТВ, ТВ, ПВ выявляют только недостаточность прокоагулянтов, не давая представления о балансе в системе гемостаза между прокоагулянтами и антикоагулянтами, а также системой фибринолиза в их взаимодействии. 3. Интегративный метод оценки системы гемостаза – тромбоэластография Наиболее информативными являются методы, позволяющие интегративно охарактеризовать систему гемостаза. Одной из таких методик является тромбоэластография (ТЭГ), которая позволяет получить данные о характере образования тромба, его стабильности и прочности, а так же об изменении свойств тромба при фибринолизе. Тромбоэластография была предложена в 1948 г. H. Hartert, и представляла собой метод для оценки вязкоупругих свойств фибринового сгустка, формирующегося в крови. Данный метод позволяет оценить основные компоненты гемостаза (коагуляционный каскад, функцию тромбоцитов, противосвертывающие механизмы и систему фибринолиза) в их взаимодействии. С его помощью можно выявить ранние признаки внутрисосудистого свертывания крови и гипокоагуляцию, обусловленную дефицитом факторов свертывающей системы крови, диагностировать нарушения агрегации тромбоцитов, гиперфибринолиз, оценить эффективность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии [25, 26]. Материалом для исследования служит венозная кровь, которая забирается в пластиковую пробирку, содержащую в качестве стабилизатора 3,8% цитрат натрия. При взятии венозной крови содержимое пробирки аккуратно перемешивается и проба доставляется как можно раньше в лабораторию, но не позднее 30 минут от момента забора. Температура при транспортировке образцов крови должна быть комнатной, поскольку при охлаждении происходит активация и агрегация тромбоцитов. Для выполнения исследования в режиме ТЭГ native citrated образец крови объемом 0,34 мл помещают в специальную одноразовую цилиндрическую кюветку с 0,2 мл кальция-хлорида, которая совершает вращательные движения вокруг своей оси на угол 4°45' при заданной температуре. Каждый вращательный цикл длится 10 секунд. В образец крови помещается стержень, подвешенный на скручивающей нити, соединенный с датчиком движений. Крутящий момент вращающейся чашечки передается на погруженный в образец стержень только после того, как образующийся за счет фибрин-тромбоцитных связей сгусток начинает соединять чашечку и стержень вместе. Когда в кювете формируется сгусток, стержень начинает вращаться вместе со сгустком. Амплитуда отклонения стержня регистрируется как функция времени. Вращательное движение стержня преобразуется из механического 80 в электрический сигнал, который фиксируется с помощью компьютера. Таким образом, система гемостаза плода и новорожденного ребенка имеет ряд отличий от детей старшего возраста и взрослых. При этом существует баланс между свертывающей и противосвертывающей системами, предотвращающий развитие как тромбозов, так и геморрагических нарушений. Для характеристики системы гемостаза существует ряд методик, которые позволяют оценить тромбоцитарный компонент, ферментативное звено, а также интегративные методы, позволяющие судить о всех компонентах системы гемостаза в их взаимодействии.