Весенне-летний клещевой энцефалит

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им.

Н. Н. Бурденко» Минздрава России

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: д.м.н., Ермоленко Н.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Маркин Андрей Юрьевич

Клинический диагноз:

Весенне-летний клещевой энцефалит

Выполнил: Обухов Матвей Юрьевич

Проверил: к.м.н., доцент Протасов И.С.

Воронеж, 2023

1. Паспортная часть.

1. ФИО: Маркин Андрей Юрьевич
2. Возраст: 43 года. Пол: мужской
3. Домашний адрес: г. Воронеж, ул. Сосновка, д. 44
4. Профессия: экономист
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления в стационар: 12.06.2023
7. Дата курации: начало 20.10.2023, окончание   31.10.2023

2. Жалобы.

На момент курации жалобы на повышенную температуру тела до 38,9°C, головную боль, отсутствие аппетита, потливость.

3. Анамнез настоящего заболевания

Заболел 11.06.2023, когда внезапно повысилась температура тела до 38,9°C, появилась слабость, головная боль, снизился аппетит. 04.06.2023 гулял с ребенком в лесу, по приходу домой заметил на теле присосавшегося клеща.  

12.06.2023 состояние больного ухудшилось. Температура поднялась до 39,0°C, головная боль усилилась, появилась рвота.

12.06.2023 вызвал скорую помощь, больной был доставлен и госпитализирован в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1».

4. Анамнез жизни

Родился в г. Воронеж, 2-м ребёнком по счёту. Родовых травм не было. В школу пошёл в 7 лет. Учился хорошо. В 13 лет наступила ломка голоса.

Перенесенные заболевания: ветрянка, перелом ноги.

Хронических заболеваний нет.

Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

Бытовые условия удовлетворительные (помещение сухое, теплое, с удобствами), живёт в частном доме с семьей.

В настоящее время работает в ПАО "СБЕРБАНК" экономистом. Условия работы благоприятные. Режим работы регулярный.

5. Объективное исследование

Общий статус

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание помраченное.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост – 190 см, масса тела 90 кг.

Кожные покровы бледно-розовые. Депигментация кожи отсутствует. Тургор кожи удовлетворительный. Кожа сухая. Патологические элементы не выявлены. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома не обнаружены. Варикозного расширения вен нет.

Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено. Внешних признаков патологии ЭС не выявлено.

Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны. Деформация суставов, периоститы не обнаружены. Акромегалия отсутствует. Симптома «барабанные палочки» не выявлено.

Суставы: припухлость, утолщение, искривление не выявлены, подвижность активная, объем движений нормальный. Неправильное соотношение суставных концов не обнаружено. Изменение кожных покровов над поверхностью сустава не наблюдается. Пальпация безболезненна.

Сердечно-сосудистая система: пульс 95 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный АД 130/80, сердечные тоны и шумы, границы сердца. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет. Перкуссия: границы сердца соответствуют норме. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов