Клещевой энцефалит

ОГБПОУ «ИМК»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Период курации: 14.06.18г – 18.0618г

Куратор: студентка 2 курса 23 группы

фельдшерского отделения

10. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Андреев Максим Сергеевич

23 года

Национальность: русская

Профессия: военный

Адрес места жительства: г. Иваново ул. Воронина, дом 4, кв. 55

Дата поступления: 13.06.2018г

Дата курации: 14.06.2018г

1. ЖАЛОБЫ

• Высокая температура
• Сильная головная боль
• Тошнота
• Многократная рвота
• Резкая слабость
• Боль в мышцах
• Cухой кашель
• Розеолёзная сыпь

1. ИСТОРИЯ НАСТЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ухудшение самочувствия больной связывает с укусом клеща в лесу. Первые симптомы появились спустя 10 дней с момента укуса. Пациента стала беспокоить головная боль и слабость, затем появилась тошнота, не связанная с приёмом пищи, сопровождающаяся рвотой. Нарастала слабость, появились боли в мышцах, головная боль усиливалась со временем. Затем появилось покраснение лица и шеи. Состояние ухудшалось. За помощью не обращался, самостоятельно лекарства не принимал.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

01.06.2018 г был укушен клещом, на тот момент находился в неблагоприятных условиях в лесу. Не привит согласно национальному календарю прививок.

За последние 6 месяцев гемотрансфузий, операций, парентеральных вмешательств не проводилось.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Дата рождения: 20 июля 1995г.

Место рождения: Ивановская область, г. Кинешма

В детстве рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесённые заболевания: грипп, корь, краснуха, гепатит А, ангина, ветряная оспа.

Трудовая деятельность: с 2017 года служит по контракту.

В настоящее время проживает в не всегда благоприятных условиях, связанных с профессией, часто приходится ночевать в лесу, полях.

Не женат, детей нет.

Туберкулёз, вирусных гепатит, ВИЧ – отрицает.

В местах лишения свободы не находился.

Хирургических вмешательств не проводилось.

Травмы в детстве незначительны, переломов не было.

Вредные привычки: курение.

Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые.

Наследственность не отягощена.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: конституциональный тип нормостенический, масса тела 87 кг, рост 172 см, температура тела 38,8ºC.

Кожные покровы лица и шеи гиперемированы, влажные, эластичность кожи сохранена, сосуды склер инъецированы.

Подкожная клетчатка: развитие подкожно – жирового слоя умеренное, равномерное, наибольшее скопление – на животе.

Отёки и пастозность отсутствует.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Мышечная и костно-суставная системы без видимых патологий.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.